Дородовое
наблюдение
Наркомания у беременных
Беременность и болезни сердца
Беременность и болезни сосудов
Беременность и болезни почек
Беременность и болезни крови
Беременность и болезни лёгких
Беременность и болезни желудочно-кишечного тракта
Беременность и сахарный диабет
Беременность и болезни эндокринной системы
Беременность и инфекционные болезни
Беременность и антибактериальная терапия
Беременность и болезни нервной системы
Беременность и болезни кожи
Беременность и нарушения иммунитета
Хирургические и гинекологические болезни у беременных
Самопроизвольный аборт
Внематочная беременность
Беременность и артериальная гипертония
Акушерские кровотечения
Нарушение внутриутробного
развития
Внутриутробная гипоксия
Изоиммунизация
Наследственные болезни
Пороки развития и
тератогенные факторы
УЗИ плода
Физиологические роды
Патологические роды
Преждевременные роды
Патология плаценты, плодных оболочек и пуповины
Послеродовый период
Отдельные случаи патологии новорождённых
Сердечно-легочная реанимация новорождённых
|
Реальное увеличение полового члена (click here) |
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ТЕРАТОГЕННЫЕ
ФАКТОРЫ
Р.Слотник
Известно, что распространенность самопроизвольных
абортов составляет
15—20% общего числа беременностей, 3—5% новорожденных имеют пороки
развития, еще у 15% детей пороки развития выявляют в возрасте 5—10 лет.
Тератогенез
Тератогенез —
возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды
(тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней.
Тератогенные
факторы включают лекарственные средства, наркотики и многие
другие вещества. Выделяют следующие особенности влияния тератогенных
факторов
- Действие тератогенных факторов имеет
дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость
тератогенного действия может различаться.
- Для каждого тератогенного фактора существует
определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1—3
порядка ниже летальной.
- Различия тератогенного действия у различных
биологических видов, а также у разных представителей одного и того же
вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности
вещества распространяться в организме и проникать через плаценту.
- Чувствительность к разным тератогенным факторам
в течение внутриутробного развития может меняться. Выделяют следующие
периоды внутриутробного развития человека.
- Начальный период
внутриутробного развития длится с момента оплодотворения до имплантации
бластоцисты. Бластоциста представляет собой скопление клеток —
бластомеров. Отличительная черта начального периода — большие
компенсаторно-приспособительные возможности развивающегося зародыша.
При повреждении большого числа клеток зародыш погибает, а при
повреждении отдельных бластомеров — дальнейший цикл развития не
нарушается (принцип «все или ничего»).
- Второй период внутриутробного
развития — эмбриональный (18—60-е сутки после оплодотворения). В это
время, когда зародыш наиболее чувствителен к тератогенным факторам,
формируются грубые пороки развития. После 36-х суток внутриутробного
развития грубые пороки развития (за исключением пороков твердого неба,
мочевых путей и половых органов) формируются редко.
- Третий период —
плодный. Пороки развития для этого периода не характерны. Под влиянием
факторов внешней среды происходит торможение роста и гибель клеток
плода, что в дальнейшем проявляется недоразвитием или функциональной
незрелостью органов.
- В случаях, когда тератогенное действие
оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер
действия тератогенного фактора оценить не удается.
Наследственные
болезни обусловливают более 60% самопроизвольных абортов в I
триместре беременности. Часть наследственных болезней наследуются в
соответствии с законами Менделя,
другие, например геномный импринтинг, митохондриальное наследование,
мозаицизм, — нет. Ведущее место в наследственной патологии человека
занимают полигенные болезни, или болезни с наследственной
предрасположенностью. К ним относится большинство врожденных пороков:
расщелина неба, врожденные пороки сердца и ЦНС, косолапость, стеноз
привратника. Они обусловлены совместным действием многих генов и
факторов внешней среды. Для полигенных болезней, как и для тератогенных
факторов, справедлива концепция пороговой дозы. Диагностировать
наследственные болезни можно уже в ранние сроки внутриутробного
развития. Генетический риск оценивают с учетом следующих факторов.
- Распространенность
наследственных болезней существенно различается в разных этнических
группах. Например, у североамериканских индейцев 0,36% детей рождаются
с расщелиной губы или неба, а у негров — только 0,04%.
- Пол больного.
Для многих пороков развития отмечена предрасположенность, обусловленная
полом. Например, стеноз привратника в 5 раз чаще встречается у мужчин,
а врожденный вывих бедра — в 3 раза чаще у женщин. Генетический риск
повышен в случаях, когда больной относится к менее предрасположенному
полу. Так, при стенозе привратника у матери риск рождения больного сына
достигает 20%, а при стенозе привратника у отца — не превышает 5%.
- Тяжесть
поражения. При болезни Гиршпрунга,
например, риск рождения
больного ребенка зависит от того, какова длина пораженного участка
кишки у больного отца или матери. Эта закономерность не
распространяется на врожденные пороки ЦНС: даже при небольшой
позвоночной расщелине возможно рождение ребенка с анэнцефалией.
- Степень родства.
С уменьшением степени родства генетический риск снижается. Так, риск
расщелины губы у родственников первой степени составляет 4%, а второй
степени — всего 0,7%. Пороки развития часто обусловлены гомозиготностью
вследствие близкородственных браков.
Основные пороки
развития
Пороки развития ЦНС
Пороки развития ЦНС относятся к полигенным
болезням.
- Экзогенные факторы включают сахарный
диабет, дефицит
фолиевой кислоты, прием матерью вальпроевой кислоты, гипертермию.
- Пороки развития ЦНС наблюдаются и при
моногенных болезнях, например при
синдроме Меккеля—Грубера и
синдроме Робертса, анеуплоидии
(трисомия по
18-й и 13-й хромосомам), триплоидии и при транслокациях, дающих
несбалансированные гаметы. Пороки развития ЦНС также встречаются при
синдромах Гольденхара и OEIS (по первым буквам следующих
слов: Omphalocele
— грыжа пупочного канатика, Exstrophy
of bladder —
экстрофия мочевого пузыря, Imperforate
anus — атрезия заднего прохода, Sacral
abnormalities — пороки развития крестца).
- К основным врожденным порокам ЦНС относятся
анэнцефалия, позвоночная расщелина, энцефалоцеле, экзэнцефалия и
незаращение позвоночного канала и черепа. Они формируются в результате
незаращения нервной трубки. Около 80% пороков развития ЦНС составляет
гидроцефалия. Нередко она сочетается с другими пороками развития ЦНС.
- Анэнцефалия — наиболее тяжелый порок развития
ЦНС. Эта патология заключается в отсутствии переднего, среднего, а
иногда и заднего мозга. 75% плодов с анэнцефалией погибают
внутриутробно. Родившиеся живыми умирают через несколько часов или
суток.
- Позвоночная расщелина образуется в результате
неполного закрытия позвоночного канала. В 80% случаев образуется
спинномозговая грыжа. 10—20% детей с позвоночной расщелиной страдают
умственной отсталостью вследствие других пороков развития ЦНС,
сопутствующих ей.
- Гидроцефалия может быть обусловлена различными
причинами.
- Распространенность составляет 1 на 1000
родов.
- Основные причины.
- Стеноз сильвиева водопровода
(рецессивное
наследование, сцепленное с X-хромосомой).
- Синдром Арнольда—Киари.
- Избыточное образование СМЖ.
- Атрезия или стеноз отверстий Мажанди и
Лушки.
- Другие причины.
- Синдром Денди—Уокера.
- Сообщающаяся
гидроцефалия.
- Другие пороки развития головного мозга.
- Генетический риск.
- Распространенность в
мире.
- Гидроцефалия наиболее распространена в
Ирландии, Уэльсе,
Северном Египте и Северной Индии.
- Реже всего заболевание встречается
в Центральной Америке и Монголии.
- Распространенность в США.
- Возрастает с запада на восток и с
севера на юг.
- Наибольшая
распространенность гидроцефалии отмечена в южной части Аппалачей.
- Степень родства.
- Генетический риск составляет 3—5%.
- При наличии
позвоночной расщелины (без спинномозговой грыжи) в сочетании с другими
дизрафиями генетический риск повышен.
- Прогноз для будущего ребенка
зависит от распространенности заболевания в семье.
- Тяжесть порока не
влияет на прогноз для будущего ребенка. Так, при наличии в семейном
анамнезе случая анэнцефалии риск рождения больного ребенка такой же,
как и в случае небольшой позвоночной расщелины.
- Профилактика.
- Прием фолиевой кислоты во
время беременности и, желательно, за несколько месяцев до наступления
беременности.
- Тщательный контроль уровня глюкозы плазмы
(до
наступления беременности) у женщин, больных сахарным диабетом.
- Беременным, нуждающимся в противосудорожной
терапии, подбирают наиболее
безопасный для плода препарат.
- Тактика ведения.
- Если у плода
диагностирован порок развития ЦНС, беременной подробно рассказывают о
характере и особенностях заболевания. Проводят следующие мероприятия.
- Профилактика и лечение нейроинфекции.
- Лечение двигательных
расстройств, недержания мочи и кала.
- Предупреждение отставания
ребенка в развитии.
- По возможности хирургическое лечение
порока и
гидроцефалии (включая шунтирование СМЖ).
- Назначают консультации
детского невропатолога, нейрохирурга и неонатолога.
- Родоразрешают
путем кесарева сечения.
- Если порок диагностирован до достижения
плодом жизнеспособности, показано прерывание беременности.
Врожденные пороки
сердца
- Врожденные пороки сердца нередко сочетаются с
другими пороками развития.
- Сопутствующие грубые пороки развития
имеются у каждого четвертого ребенка с врожденным пороком сердца.
- У
детей с врожденными пороками сердца в 10 раз повышена
распространенность других пороков развития.
- Распространенность врожденных пороков сердца у
новорожденных составляет 0,5—1%. 15% случаев смерти детей в возрасте до
года обусловлено врожденными пороками сердца.
- Генетические факторы.
- Хромосомные аномалии,
преимущественно трисомии.
- Моногенные болезни с аутосомно-доминантным
и рецессивным наследованием, сцепленным с X-хромосомой.
- 2% всех врожденных пороков сердца связано с
факторами внешней среды. К ним, в частности, относятся вирус краснухи,
а также такие средства, как алкоголь, триметадион и лития карбонат.
- Заболевания матери, повышающие риск врожденных
пороков сердца у плода. а. Декомпенсированный сахарный диабет. б. СКВ.
в. Фенилкетонурия. г. Врожденные пороки сердца.
- В 90% случаев врожденные пороки сердца
обусловлены несколькими факторами.
- Факторы, влияющие на генетический риск.
- Тяжесть и характер поражения.
- Распространенность заболевания в
семье.
- Степень родства с больным членом семьи.
- Сопутствующие
пороки развития.
- Тактика ведения.
- Если у плода диагностирован
врожденный порок сердца, беременной подробно рассказывают о характере и
особенностях заболевания. Учитывают следующие факторы.
- Возможность
хирургического лечения порока.
- Возможность медикаментозного лечения.
- Назначают консультацию детского кардиолога.
в. Если порок
диагностирован до достижения плодом жизнеспособности, показано
прерывание беременности.
Расщелина губы
(изолированная или в сочетании с расщелиной неба)
- Распространенность 1 на 1000 родов.
- Причину удается установить только в 15% случаев.
- Генетические факторы.
- Хромосомные аномалии,
преимущественно трисомии.
- Амниотические перетяжки.
- Расщелины губы
и неба наблюдаются примерно при 150 наследственных синдромах.
В 80
случаях это моногенные болезни с аутосомно-доминантным или
аутосомно-рецессивным типами наследования.
- Экзогенные факторы.
- Алкоголь.
- Фенитоин.
- Триметадион и параметадион.
- Метотрексат.
- Заболевания матери — инсулинозависимый сахарный
диабет.
- Факторы, влияющие на генетический риск.
- Сопутствующие пороки развития.
- Тип расщелины.
- Тяжесть поражения
(односторонняя или двусторонняя расщелина губы, наличие или отсутствие
расщелины неба).
- Распространенность заболевания в семье.
- Степень
родства с больным членом семьи.
- Тактика ведения.
- УЗИ плода.
- При выявлении
порока назначают консультацию детского хирурга, а также отоларинголога
(у ребенка возможно нарушение слуха) и специалиста по вопросам
вскармливания.
- Поскольку у беременных нередко развивается
чувство
страха и вины, им требуется психологическая поддержка.
Врожденная
косолапость (pes equinovarus congenitalis) обычно связана с
контрактурами мышц и смещением костей стопы. Реже встречаются атипичные
формы заболевания, возникающие вследствие амниотических перетяжек,
недоразвития мышц и костей стопы.
- Распространенность составляет 1—4 на 1000 родов.
- Причину заболевания удается выявить в 25—40%
случаев. Чаще всего это нервно-мышечные заболевания, сдавление плода в
матке, а также позвоночная расщелина.
- У мужчин наблюдается в два раза чаще, чем у
женщин.
- Генетический риск зависит от сопутствующих
пороков развития и причины заболевания. Если мужчина страдает
врожденной косолапостью (без сопутствующих пороков), риск заболевания
сибсов и детей составляет около 3%. Если больна женщина, риск для
сибсов составляет около 5%, а для детей — 3%.
Диафрагмальная
грыжа формируется в результате перемещения органов брюшной
полости (желудка, тонкой кишки, реже печени) в грудную полость через
врожденный дефект диафрагмы.
- Заболевание нередко сочетается с многоводием.
- Может наследоваться по аутосомно-рецессивному
типу, чаще носит спорадический характер.
- Повторный риск составляет 1—2%. Диафрагмальная
грыжа чаще встречается у мужчин.
- При многоводии, выраженном смещении органов (со
сдавлением легких) и развитии асфиксии после рождения прогноз для
новорожденного неблагоприятный.
Врожденный вывих
бедра — один из наиболее частых пороков развития.
- Распространенность составляет 1 на 7000 родов и
существенно отличается в разных этнических группах: наименьшая — у
коренных жителей Азии и Африки, наибольшая — у североамериканских
индейцев.
- У женщин наблюдается в 6 раз чаще, чем у мужчин.
- При тазовом предлежании риск этого порока
развития повышается в 10—15 раз.
- Если больна женщина, риск для родных братьев
составляет 3—4%, а для сестер — 10%. Если болен мужчина, риск несколько
выше. Если порок наблюдался и у родителей, и у детей, генетический риск
возрастает до 10—15%.
Пороки развития
ЖКТ
- Стеноз привратника
- Распространенность
заболевания среди мужчин составляет 5:1000.
- Мужчины страдают в 5 раз
чаще, чем женщины.
- Если болен мужчина, риск заболевания для
его
сестер и дочерей составляет 2—3%, а для братьев и сыновей — 5—6%.
- Если больна женщина, для родственников
первой степени риск значительно
выше: 7% для женщин и 17—20% для мужчин.
- Атрезия двенадцатиперстной кишки
- Считается
полигенной болезнью, хотя описаны случаи наследования по
аутосомно-рецессивному типу.
- Часто сочетается с синдромом Дауна и
многоводием.
- Если в семье болен один ребенок,
генетический риск для
его сибса составляет 2—5%, если больны двое детей, риск возрастает до
25%. При этом часто наблюдается аутосомно-рецессивное наследование.
- Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз
толстой кишки)
- Мужчины страдают в 3—5 раз чаще, чем
женщины.
- Если
болен мужчина, генетический риск для будущего ребенка составляет 1%,
если женщина — риск возрастает до 12%.
- Генетический риск зависит от
длины пораженного участка кишки у больного.
- Атрезия пищевода
- Распространенность
заболевания составляет примерно 1 на 3000 родов.
- Атрезия пищевода
бывает изолированной либо сочетается с трахеопищеводным свищом.
- Дефекты пищевода наблюдаются при синдроме VATER (по первым буквам
следующих слов: Vertebral
defects — пороки развития позвоночника, Anal
atresia — атрезия заднего прохода, TracheoEsophageal fistula —
трахеопищеводный свищ, Radial
dysplasia — дисплазия лучевой кости,
Renal
malformations — пороки развития почек), а также синдроме VACTERL,
включающем еще большее количество аномалий (вдобавок к
вышеперечисленному: Cardiac
defects — пороки сердца и Limb
anomalies —
пороки развития конечностей).
- Генетический риск зависит от наличия
сопутствующих пороков развития.
- Атрезия заднего прохода
- Генетический риск
составляет 2—5%.
- Атрезия заднего прохода наблюдается при
синдроме
кошачьего глаза и синдромах VATER и VACTERL, реже — при трисомии по
18-й хромосоме.
Пороки развития
передней брюшной стенки
- Незаращение передней брюшной стенки
- Редко
сочетается с другими пороками развития. Возможно, обусловлено
поражением сосудов передней брюшной стенки.
- Представляет собой
дефект брюшной стенки, прикрытый брюшиной или амнионом, расположенный
справа от пупочного кольца и не захватывающий пуповину.
- Для
диагностики используют УЗИ и определяют уровень альфа-фетопротеина в
сыворотке матери.
- Редко связан с моногенной болезнью или
хромосомными аномалиями. Цитогенетический анализ клеток плода (получают
путем амниоцентеза) показан только при выявлении сопутствующих пороков
развития.
- Грыжа пупочного канатика развивается вследствие
того, что петли кишечника к 12-й неделе внутриутробного развития не
заходят в брюшную полость. Дефект передней брюшной стенки прикрыт
только брюшиной.
- При изолированном пороке генетический
риск
составляет 1—2%.
- В 25—30% случаев грыжа пупочного канатика
сочетается с трисомией по 18-й или 21-й хромосомам (синдромы Эдвардса и
Дауна).
Для подтверждения диагноза используют амниоцентез, исследование
ворсин хориона и кордоцентез.
- Грыжа пупочного канатика наблюдается
при синдроме Беквита—Видемана,
в 8% случаев сочетается с врожденными
пороками сердца.
- Для диагностики используют УЗИ и определяют
уровень
альфа-фетопротеина в сыворотке матери.
Если у плода выявлен порок
развития, поддающийся хирургическому лечению, для решения вопроса о
ведении беременности, родов и лечении новорожденного приглашают
детского хирурга, детского нейрохирурга, детского невропатолога,
генетика, неонатолога и специалиста по биоэтике.
Тератогенные факторы
Тератогенные факторы распространены
достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности
каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименования каких-либо
лекарственных средств. 10—20% беременных в США употребляют наркотики.
Кроме того, беременные в быту и на работе нередко контактируют с
разными вредными веществами.
Тератогенным считается
химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим
критериям.
- Доказана связь между действием фактора и
формированием порока развития.
- Эпидемиологические данные подтверждают эту
связь.
- Действие повреждающего фактора совпадает с
критическими периодами внутриутробного развития.
- При редком воздействии повреждающего фактора
характерные пороки развития формируются редко.
Основные группы
тератогенных факторов
- Лекарственные средства и химические вещества.
- Ионизирующее излучение.
- Инфекции.
- Метаболические нарушения и вредные привычки у
беременной.
На основании рекомендаций FDA выделяют следующие
категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности.
- Категория A.
На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные
средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре,
так и в поздние сроки беременности. Пример лекарственного средства,
относящегося к этой категории, — хлорид калия.
- Категория B.
Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо
наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых
принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре
беременности. Пример лекарственного средства, относящегося к этой
категории, — инсулин.
- Категория C.
У животных выявлено тератогенное действие препарата, контролируемых
испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено. Пример
лекарственного средства, относящегося к этой категории, — изониазид.
- Категория D.
Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым
риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное
побочное действие. Пример лекарственного средства, относящегося к этой
категории, — диазепам.
- Категория X.
В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека)
препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в
период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с
приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения.
Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, —
изотретиноин.
В США регулярно издается специальный Реестр
тератогенных факторов. В этом издании помимо сведений об основных
тератогенных факторах содержатся номера телефонов, по которым любой
может получить информацию.
Отправить ссылку другу
|
|
- Срочное лечение венерических болезней
- Лечение хронического простатита
- Лечение мужского бесплодия
- Лечение сексуальных нарушений
- Хирургия половых органов
ПОЗВОНИ СЕЙЧАС
+7-777-717-10-77 г.Алматы
Врач-уролог Умбетов Ренат Едилович, действительный член Европейской ассоциации урологовОпыт работы в практической урологии 22 года.
Запись на приём по тел.
+7-777-717-10-77 г.Алматы
|