ГОНОРЕЯ

Гонорея (gonorrhea) - инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наблюдаются также гонококковые поражения слизистой полости рта и прямой кишки, наблюдаемые главным образом после орогенитальных или гомосексуальных контактов.

Этиология
Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoe - грамотрицательный неподвижный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, сложенных вогнутыми сторонами внутрь, размером 1,25 мкм в длину и 0,7 мкм в ширину, аэроб или факультативный анаэроб. Гонококки имеют хорошо выраженные трёхслойные фестончатую наружную стенку и цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с взвешенными в ней рибосомами и ядерной вакуолью, пронизанной нитями ДНК. Исследование гонококков, окрашенных по методу Гинса, показали, что у 38,3 % штаммов имеется полисахаридная капсула; капсулярные формы гонококков встречались почти у 60 % больных хронической и у 15 % - острой гонореей. Капсула защищает гонококки от фагоцитоза. Поэтому факт обнаружения капсул у гонококков имеет огромное значение. Можно предположить, что при заражении гонореей вследствие неполного или замедленного фагоцитоза капсулированных гонококков создаются благоприятные условия для распространения или персистенции их в организме больных, в результате чего развивается хроническая инфекция, появляются стёртые и торпидные формы заболевания.
Исследования показали, что гонококки имеют вещества сходные с человеческим групповым изоантигеном В. Отмечено специфическое цитопатогенное действие штаммов гонококков, содержащих В-антиген, на эритроциты человека с группой крови III(В) и IV(АВ). Наблюдения показали, что при лекарственной устойчивости гонококков наблюдаются глубокие изменения метаболизма в их клетках. В частности, в процессе возникновения устойчивости к антибиотикам наблюдаются структурные и функциональные изменения мембранного аппарата, которым отводятся ведущая роль в формировании резистентности у гонококков.
При гонорее нередко происходят реинфекции и рецидивы болезни; в результате заболевания иммунитет к инфекции не развивается, хотя могут быть выявлены различные антитела, которые, по-видимому, либо обладают высокой штаммовой специфичностью, либо имеют слабые защитные свойства.

Пути передачи
Гонорея передаётся исключительно при половых контактах. В отдельных случаях возможно внеполовое заражение, например, у девочек при обмывании их половых органов губками, загрязнёнными выделениями больных матерей, при пользовании общими больничными ночными горшками и т.п., инфицирование глаз загрязнёнными руками самих больных. Заражение новорождённого может произойти во время родов при прохождении плода через половые пути больной матери.

Эпидемиология и общая патология
Гонорея - распространенное инфекционное заболевание. В некоторых странах, напр. США, Канаде, Франции, Швеции, Дании, гонорея относится к одной из самых частых бактериальных инфекций. В ряде регионов (Центрально-Африканский, Азиатский) она приняла характер эпидемии. Инфекционность гонококков такова, что однократный контакт с инфицированным партнёром приводит в 40-50 % к заражению. Заболеваемость гонореей может быть снижена предупреждением беспорядочных половых контактов, быстрым удалением гонококков из организма инфицированных лиц путём ранней диагностики и лечения.
В связи с неполноценным, не всегда рациональным лечением гонореи, без учёта особенности гонококкового процесса, свойств возбудителя болезни, появлением штаммов гонококков, частично или полностью резистентных к отдельным антибиотикам, наступают рецидивы заболевания, появляются хронические формы гонококковой инфекции, что затрудняет диагностику и лечение болезни, создаёт постоянный резервуар инфекции.
На современном этапе отмечен высокий удельный вес больных с субъективно асимптомными и торпидными формами неосложнённой и осложнённой гонореи среди женщин и мужчин. Так, показатель частоты торпидных и асимптомных форм гонореи у женщин колеблется от 53 до 94 %. В последние годы увеличилась частота торпидной и субъективно-асимптомной форм гонореи у мужчин, на которых приходится от 7,3 до 48,7 % всех заболевших. У некоторых мужчин наблюдается гонококконосительство.
У мужчин и женщин часто встречаются смешанные инфекционные поражения мочеполового аппарата. При осложненной гонорее сопутствующая инфекция выявляется у 20-80 % больных. В таких случаях возможны различные сочетания гонококков с хламидиями, микоплазмами, вирусами, трихомонадами, грибами, бактериями. При одновременном заражении гонореей и другими инфекциями удлиняется инкубационный период, изменяется клиническое течение заболевания, затрудняется его клиническая и лабораторная диагностика, вследствие чего пациенты длительное время остаются без соответствующего лечения. Это способствует появлению более тяжелых осложнений и учащению рецидивов.
С эпидемиологической точки зрения необходимо учитывать роль гомосексуализма в распространении гонореи. У мужчин-гомосексуалистов довольно часто наблюдается гонорея заднего прохода, которая является начальным, а иногда и единственным проявлением гонококковой инфекции. Гонорейный проктит отмечается у 30 - 40 % женщин - гомосексуалисток и у 20 - 25 % мужчин - гомосексуалистов и, как правило, протекает скрыто.
Важное значение в эпидемиологии гонококковой инфекции имеет увеличение количества капсулярных форм этого микроорганизма, формирование вокруг него большого количества мембран, которые изолируют возбудителя от действия антибактериальных средств. Такие гонококки характеризуются выраженной резистентностью к антибиотикам.
Инкубационный период при гонорее обычно составляет 3 - 5 дней, однако может колебаться от 1 до 15 дней и более. Гонококки поражают слизистые оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полостей рта, носа, гортани, конъюктиву, вызывая острый гнойный процесс, который может привести к инвазии тканей; вслед за этим развивается воспалительная реакция тканей и фиброз. Процесс может распространяться на предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, яичко, семявыносящие протоки, а у женщин - на матку, яичники, маточные трубы. Гонококки, паразитируя на слизистых оболочках, вместе с тем обладают способностью проникать в более глубокие ткани и кровь. Распространяясь по кровяному руслу, они иногда могут вызывать гонококковый сепсис и метастазы в различных органах. Иммунитет при гонорее не формируется, поэтому после излечения возможно повторное заражение, иногда немедленное.

Клинические проявления
К симптомам заболевания относятся выделения из уретры, а также жжение при мочеиспускании. При хронических формах болезни субъективные ощущения могут быть крайне незначительными или вообще отсутствовать. У больных с осложненной гонореей или с отдельными гонококковыми поражениями (артрит, эндокардит и др.) жалобы обусловлены степенью поражения органов и систем организма.

Течение гонореи у мужчин
Гонококковый уретрит.
Первичная и наиболее распространенная форма гонококковой инфекции у мужчин, протекающая в разнообразных формах. Для клинициста исключительно важно определить, в какой части мочеиспускательного канала - губчатой или предстательной - локализуется гонококковая инфекция. С клинической точки зрения оправдано выделение переднего уретрита и заднего уретрита.
Острый свежий передний гонококковый уретрит.
Первичными симптомами начинающегося воспаления является легкий зуд и жжение в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Вслед за этим наступает легкое покраснение и отечность, а при надавливании на мочеиспускательный канал из наружного отверстия выделяется небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого. Очень быстро (через 24 - 48 часов) резко усиливаются симптомы болезни; наружное отверстие гиперемировано, отделяемое становится гнойным. Крайняя плоть и кожа головки полового члена также гиперемированы и слегка отечны. Мочеиспускательный канал инфильтрирован, при пальпации болезнен. При двустаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная. Больные жалуются на боль при мочеиспускании, особенно выраженную вначале, болевые ощущения при эрекциях, возникающих ночью в теплой постели в результате гиперемии тазовых органов.
Острый свежий задний гонококковый уретрит.
Часто гонококковый процесс не ограничивается губчатой частью мочеиспускательного канала, а расширяется постепенно и на предстательную его часть. С развитием заднего уретрита течение заболевания осложняется. Кроме клинических симптомов переднего уретрита, у больных появляется целый комплекс новых ощущений, обусловленных различными осложнениями, - воспалением шеечной части мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек и др. Лишь в исключительных случаях задний уретрит не сопровождается осложнениями. Как правило, характерным симптомом острого заднего уретрита является частый позыв к мочеиспусканию, в тяжелых случаях - каждый 20 - 30 минут как днем, так и ночью. Нередко позывы становятся нестерпимыми, к концу акта мочеиспускания появляется несколько капель крови (терминальная гематурия). К указанным симптомам в острых случаях присоединяются частые эрекции, поллюции, иногда с примесью крови в сперме (гемоспермия), что указывает на наличие воспалительных изменений в семенном бугорке. Отделяемого из мочеиспускательного канала становится значительно меньше или оно совсем исчезает. Гной из предстательной части уретры поступает в мочевой пузырь. При мочеиспускании в нескольких стаканов моча во всех порциях мутная (тотальная пиурия). Свежий задний уретрит, как и передний, в некоторых случаях с самого начала протекает торпидно. Субъективные ощущения в таких случаях незначительны. Пациенты жалуются на чувство зуда в промежности или в заднем проходе, иногда у них возникают болезненные поллюции, выделения из мочеиспускательного канала скудные или совсем отсутствуют.
Свежий острый гонококковый уретрит в ряде случаев переходит в хронический , при котором острые и подострые явления исчезают, а воспалительный процесс в мочеиспускательном канале приобретает затяжной, торпидный, вялый характер. Переходу свежего острого гонококкового уретрита в хроническую форму способствуют: нерациональное лечение, перерывы в лечении, самолечение, нарушение режима во время лечения (погрешности в диете, употребление алкоголя, половые сношения и др.), аномалии мочеиспускательного канала (парауретральные железы, гипоспадия, сужение наружного отверстия и др.), смешанные инфекции мочеполового аппарата, различные хронические заболевания (диабет, туберкулёз, анемия и др.).
Субъективные расстройства при хронической форме гонококкового уретрита обычно менее выражены, чем при остром заднем уретрите. Больные жалуются на неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале. При поражении предстательной части мочеиспускательного канала наблюдаются расстройства мочеиспускания и половых функций (учащение и усиление позывов к мочеиспусканию, боль к концу акта мочеиспускания, болезненные эякуляции, примесь крови и гноя в сперме). Выделения из мочеиспускательного канала обычно незначительны и появляются большей частью по утрам. Если при хроническом гонококковом уретрите имеются более или менее обильные выделения, они являются результатом шелушения кератизированного эпителия (дескваматозный уретрит) и состоят из небольшого количества лейкоцитов и значительного количества эпителиальных клеток, нередко расположенных пластами. Выделения при хроническом гонококковом уретрите могут полностью отсутствовать в связи с тем, что отделяемое остаётся в том месте мочеиспускательного канала, где оно продуцируется, и вымывается наружу лишь при мочеиспускании в виде нитей и хлопьев. Протекая вяло, хронический гонококковый уретрит под влиянием различных причин (употребление алкоголя, половое возбуждение, половые сношения и др.) периодически обостряется и может симулировать картину острого гонококкового уретрита. Однако, в отличие от последнего, обострения хронического гонококкового уретрита вскоре самопроизвольно проходят. Хронический гонококковый уретрит может быть связан с гонококковым поражением желез мочеиспускательного канала, предстательной железы и семенных пузырьков. Постоянное выделение из мочеполовых органов продуктов воспаления, содержащих гонококки, усиливающееся под влиянием полового возбуждения, половых сношений, поддерживает в мочеиспускательном канале состояние воспалительного раздражения. Поэтому во всех случаях хронического течения гонореи необходимо обследовать железы мочеиспускательного канала, предстательную железу и семенные пузырьки.

Осложнения гонореи у мужчин

Баланопостит.
Гонорея иногда осложняется воспалением кожи головки полового члена - баланитом и внутреннего листка крайней плоти - поститом. Обычно эти воспаления сочетаются, проявляясь баланопоститом. Чаще баланопостит развивается у лиц с узкой и длинной крайней плотью. Вначале появляются неприятный зуд и жжение, чувство жара в области головки полового члена, головка и внутренний листок крайней плоти набухшие, гиперемированы, эрозированы.
Гонококковый лимфангит.
При бурном течении гонококкового уретрита в ряде случаев гонококки проникают в лимфатические сосуды полового члена, вызывая их воспаление (лимфангит). Клинически лимфангиит чаще всего проявляется плотными набухшими тяжами в области уретральной поверхности полового члена, кожа над ними обычно нормальная, иногда гиперемирована, отёчна. Воспаление лимфатических сосудов может возникнуть в венце головки полового члена или вокруг уздечки крайней плоти. В этих случаях воспалившиеся сосуды сливаются на спинке полового члена в тяжи. Иногда обнаруживаются острые воспалительные инфильтраты в коже полового члена или в воспалительный процесс вовлекаются паховые лимфатические узлы. Гонококковые лимфангиты могут протекать с повышением температуры тела, ознобом.
Гонококковое поражение парауретральных желез.
Парауретральные железы бывают различного диаметра и длины (до 5 - 10 см и более) и открываются вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, в уздечке, крайней плоти и в области венца головки полового члена, на внутреннем листке крайней плоти или в коже на уретральной поверхности полового члена. Обычно парауретральные железы инфицируются одновременно с мочеиспускательным каналом, но возможно и изолированное их поражение. Они нередко служат источником инфекции, способствуют возникновению рецидивов заболевания.
Воспаление пещеристых тел полового члена (кавернит).
Кавернит развивается при распространении гонококкового процесса за пределы околожелезистой клетчатки уретральных желез в пещеристое тело мочеиспускательного канала.
Кавернит может быть ограниченным и разлитым, его течение - острым или хроническим. При незначительном воспалении пещеристой ткани у больных возникает боль в половом члене при эрекции, а в пещеристом теле прощупываются плотные узелки. При острых разлитых кавернитах в области полового члена появляется резкая болезненная разлитая воспалительная инфильтрация, боль при эрекции и затрудненное, болезненное мочеиспускание. Половй член в состоянии болезненной эрекции и значительно искривлен. При хронических кавернитах в толще пещеритсых тел пальпируется различной величины болезненные уплотнения. Каверниты под влиянием лечения обычно полностью рассасываются, но в ряде случаев образуются рубцы, периуретральные абсцессы, которые вскрываются на коже полового члена или в мочеиспускательный канал. Рубцовые изменения в пещеристых телах вследствие искривления полового члена влекут за собой расстройства эрекции, в результате чего половой акт становится невозможным.
Гонококковое поражение семенного бугорка (колликулит).
На задней стенки предстательной части мочеиспускательного канала возвышается продольное, высотой до 3 мм, образование - семенной бугорок, или семенной холмик (colliculus seminalis). Для колликулита характерны клинические симптомы заднего уретрита - незначительные выделения из мочеиспускательного канала, позывы к мочеиспусканию, терминальная гематурия и др. Гонококковые поражения семенного бугорка могут привести к тяжелым последствиям - преждевременной эякуляции, импотенции, неврастении и др.
Гонококковые сужения (стриктуры).
Стриктуры мочеиспускательного канала в настоящее время наблюдаются относительно редко, а в предстательной части мочеиспускательного канал - ещё реже. Первым и наиболее важным симптомом стриктуры является затруднение мочеиспускания. Струя мочи обычно тонкая, а в тех случаях, когда болезнь запущена, моча выделяется по каплям.
Гонококковые воспаления придатков яичек (эпидидимит). Гонококковый эпидидимит наблюдается довольно часто, возникает вследствие проникновения гонококков в придаток из предстательной части мочеиспускательного канала через семявыносящий проток или, минуя его, через лимфатические сосуды. Распространению гонококков, а следовательно, и развитию эпидидимита способствуют антиперистальтические сокращения семявыносящего протока, возникающие вследствие раздражения воспаленнгого семенного бугорка, полового возбуждения, физического напряжения и др. В некоторых случаях воспаление придатков вызывается смешанной инфекцией: хламидийной, микоплазменной, трихомонадной и др.
Острый эпидидимит начинается внезапно, появляется боль в области придатка яичка и в паховой области. У больных наблюдается повышение температуры тела (до 39 - 40 °С), озноб, головная боль, слабость. При пальпации придаток увеличен, охватывает яичко сзади, сверху и снизу, плотный и болезненный. Кожа мошонки напряжена, гиперемирована. Наряду с острым эпидидимитом наблюдаются подострые и хронические формы эпидидимита, при которых боль в придатке незначительна, температура тела нормальная или субфебрильная ( 37,2 - 37,5 °С), самочувствие больных не ухудшается. Гонококковые поражения придатков в ряде случаев приводят к образованию рубцов в дольках и протоках яичек. В результате этого происходит сдавливание отклоняющих протоков и облитерация их просвета, создаётся механическое препятствие для выхода сперматозоонов наружу, наступает азооспермия и бесплодие. Очень часто при гонококковом эпидидимите одновременно поражаются предстательная железа и семенные пузырьки.
Гонококковые поражения яичка (орхит).
Обычно гонококковый воспалительный процесс с придатка переходит на яичко, хотя клинически это проявляется в редких случаях. При этом опухоль в мошонке значительнее, боль в пораженных органах интенсивнее, а ухудшение общего состояния более выражено, чем при эпидидидмите. Нередко воспалительный гонококковый процесс переходит на оболочки яичка, вызывая в их полости скопления экссудата (острый периорхит). В таких случаях в пораженной половине мошонки пальпируется флюктуирующее образование, в котором не удаётся прощупать придаток яичка.
Гонококковое воспаление предстательной железы (простатит).
Простатит может протекать остро и хронически. По характеру поражения различают катаральный, фолликулярный и парехиматозный простатит.
Острый катаральный простатит при наличии заднего уретрита может развиваться незаметно. Больные при этом жалуются на учащенные повелительные позывы к мочеиспусканию, иногда выделение крови в конце его. Кроме легкого жжения или щекотания в области промежности, незначительного ощущения давления в области заднего прохода и учащенного ночного мочеиспускания, обычно никаких признаков простатита нет. Моча прозрачная с примесью единичных нитей и хлопьев. Пальпаторно в предстательной железе каких-либо изменений не обнаруживается.
При фолликулярном простатите симптомы заболеваний выражены в большей степени. Вобласти промежности появляется ощущение жара, болезненность в конце акта мочеиспускания. У некоторых больных отмечаются озноб и сильное недомогание. При пальпации предстательная железа нормальных размеров, но может быть и увеличена; среди нормальной ткани железы прощупываются болезненные фолликулярные уплотнения.
Клиническое течение острого гонококкового паренхиматозного простатита, как правило зависит от локализации воспалительного процесса в предстательной железе. При этом возможно затруднение мочеиспускания и даже полная задержка мочи, появляются ощущения давления и полноты в заднем проходе, боль при дефекации, запор. Боль нередко иррадиирует в половой член, крестец, таз.
При пальпации обнаруживается увеличение предстательной железы за счет пораженной доли или всей предстательной железы. В случае образования абсцесса в предстательной железе пальпируются флюктуирующие участки. В таких случаях повышается температура тела, возникают озноб, общее недомогание.
Хронический простатит часто приобретает затяжное течение. Больные жалуются на незначительные выделения из мочеиспускательного канала, жжение, зуд. Выделяется секрет предстательной железы после акта мочеиспускания (микционная простаторея) или при дефекации ( дефекационная простаторея ), появляются различные функциональные расстройства мочеполового аппарата ( ослабление эрекции, преждевременная эякуляция, снижение оргазма и др.). Нередко больные отмечают быструю утомляемость, понижение работоспособности, становятся раздражительными, испытывают беспокойство о своем будущем. В секрете предстательной железы отмечается повышенное содержание лейкоцитов, уменьшение числа лецитиновых зерен, а иногда и полное их отсутствие, нарушается феномен кристаллизации секрета простаты. Гонококки в секрете предстательной железы больных хроническим простатитом содержатся редко, хотя в ряде случаев их выявляют даже после успешного лечения неосложнённой гонореи.
Гонококковое воспаление семенных пузырьков (везикулит). Везикулит как правило сочетается с простатитом и эпидидимитом. При везикулите больные как правило жалуются на выделения, зуд и боль в мочеиспускательном канале, боль в конце акта мочеиспускания. Возможны терминальная гематурия, повышенная половая возбудимость, частые поллюции и эрекции, болезненные эякуляции, а также гной и кровь в сперме. Для хронического торпидного течения болезни характерны слабые эрекции, преждевременная эякуляция, сперматорея, общее недомогание, вялость, апатия и др.
Воспалительные гонококковые процессы в мочеиспускательном канале, предстательной железе, семенных пузырьках могут вызывать выраженное количественно и качественное изменение их секрета, что приводит к понижению оплодотворяющей способности эякулята. В этом случае при простатите и везикулите вредное действие на сперматозооны оказывает содержащиеся в секрете предстательной железы и семенных пузырьков слизь, лейкоциты. Исследования показали значительные изменения свойств эякулята: уменьшение количества сперматозоонов в 1 мл., снижение способности их к прямолинейно-поступательному движению и увеличению относительной плотности патологических форм. У таких больных также наблюдаются нарушение половой потенции (ослабление эрекции, оргазма, преждевременная эякуляция), бесплодие.
Таким образом, в результате действия гонококков на слизистую оболочку мочеполовых органов развиваются иммуно-морфологические процессы, которые в последующем способствуют развитию дистрофических изменений в тканях с исходом в склероз. Полученные данные позволяют выявить фунционально-морфологические изменения в тканях мочеполовых органов, объясняют механизм различных осложнений, в т.ч. неспособность пациентов к оплодотворению у пациентов, переболевших гонореей.

Экстрагенитальные и диссеминированные формы гонореи
Помимо непосредственного поражения органов и тканей в зоне первичного обитания гонококки вызывают воспалительные процессы другой локализации. Происходит это в случае проникновения инфекции в кровь и органы, расположенные вдали от основного очага.
Гонорея прямой кишки.
В прямую кишку гонококки могут быть занесены при анальном коитусе, а также отделяемым из половых органов больных гонорей, когда гонококки попадают в ссадины и трещины заднего прохода, напр. при геморрое. В настоящее время гонококковый проктит наблюдается чаще у мужчин-гомосексуалистов, а также у женщин, страдающих гонококковой инфекцией мочеполовой системы.
Протекает гонококковый проктит, как правило, скрыто, бессимптомно. В ряде случаев в области заднего прохода отмечается гиперемия, иногда складки наружного сфинктера заднего прохода отёчны, между ними имеются трещины с гнойным налётом, появляются остроконечные кондиломы. Больные жалуются на зуд в заднем проходе, иногда болезненность во время акта дефекации и вне его, слизисто-гнойные выделения из заднего прохода. Заболевание нередко протекает длительно, рецидивирует; диагностика его при поверхностном осмотре только в области заднего прохода невозможна. При пальцевом исследовании или осмотре заднего прохода и прямой кишки через ректальное зеркало обнаруживают воспалительные изменения поперечных складок прямой кишки, иногда эрозии с гнойным налётом.
Гонококковый стоматит.
Наиболее часто причиной возникновения гонококкового стоматита у женщин является оральный коитус с больным гонореей мужчиной, который инфицирует полость рта партнёрши при контакте. Гонорея полости рта диагностируется редко и с большим затруднением.
Клинические проявления гонококкового стоматита не отличаются от таковых при воспалении слизистой оболочки полости рта другой этиологии. Инкубационный период очень короткий. Обычно первые признаки заболевания появляются через 2 дня после заражения. Вначале больные жалуются на сухость во рту, жжение губ, рта и языка, в дальнейшем - на усиленное отделение слюны, содержащей слизисто-гнойные примеси, иногда неприятный запах изо рта. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, болезненна. Чаще поражение локализуется на слизистой оболочке губ, рта, дёсен, языка, глотки. Нередко в процесс вовлекается мягкое нёбо, нёбный язычок, нёбные миндалины.
Гонококковые поражения полости рта, глотки, гортани.
Поражения возникают в результате орогенитальных контактов и обычно сочетаются с гонореей мочеполовой системы. При гонококковых тонзиллите и фарингите возможны незначительная боль в области зева, умеренная гиперемия слизистой оболочки миндалин и гортанной части полости глотки, гортани.
Гонококковые поражения глаз у взрослых.
Могут быть результатом прямого переноса инфекции руками, загрязнёнными выделениями из мочеполовых органов. С целью профилактики бленнореи больным рекомендуется строго соблюдать правила личной гигиены.
Гонококковый цистит.
Относительно редкое осложнение. У мужчин возникает обычно вследствие перехода воспалительного процесса из предстательной части мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. У женщин в связи с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала воспаление мочевого пузыря может возникнуть в самом начале заболевания. Как правило, поражается шейка мочевого пузыря, иногда в процесс вовлекается мочепузырный треугольник.
Гонококковые поражения кожи.
Могут возникать на любом участке, но чаще на периферических частях конечностей. На коже появляются различные высыпания (эритематозные пятна, папулы, пузырьки), но чаще встречаются немногочисленные геморрагически-пустулёзные элементы. Бывают и диссеминированные высыпания. Все они проходят различные стадии развития, держатся 4 - 5 дней. После исчезновения высыпаний иногда остаётся нестойкая пигментация.
Гонококковые поражения нервной системы.
Наблюдаются очень редко. Описаны единичные случаи гонококкового менингита, при котором гонококки обнаружены в спинномозговой жидкости.

В ряде случаев установление диагноза гонореи приводит к психической травме, различным психогенно обусловленным невротическим и психическим состоянием. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность; возникают реактивные депрессии с чувством тоски, безысходности, идеями виновности, суицидальные мысли. Как и при других нарушениях нервной системы, большое значение имеет рациональная психотерапия, которой должен владеть каждый специалист, занимающийся лечением половых болезней.

Диагностика гонореи
Основывается на данных анамнеза, клинической картины, обнаружении возбудителя. Решающее значение имеют лабораторные методы исследования. При подозрении на наличие гонококковой инфекции наряду с общепринятыми данными исследуют отделяемое мочеиспускательного канала, парауретральных протоков, секрета предстательной железы, семенных пузырьков, желёз и лакун мочеиспускательного канала, промывные воды прямой кишки.

В клинической практике для диагностики свежей гонореи чаще применяют бактериоскопические и бактериологические методы, для выявления хронической, торпидно протекающей инфекции применяют более современные методы исследования - ПЦР, ИФА, РИФ.

Бактериоскопическое исследование - наиболее распространенный метод исследования. При этом методе обязательно применяют метод окраски по Грамму, который основывается на на свойстве клеточной оболочки гонококка обесцвечиваться спиртом. Кокки, не относящиеся к роду нейссерий, остаются окрашенными. Гонококки в мазке, окрашенном по Грамму, ярко-розового цвета и выделяются на бледно-розовом фоне протоплазмы лейкоцитов. При внутриклеточной локализации их наблюдают в нейтрофильных гранулоцитах. В других клеточных формах гонококков не находят. Часто они лежат на поверхности эпителиальных клеток или под ними.

При остро протекающем процессе в мазках, окрашенных по Грамму, выявляют большое количество гонококков в лейкоцитах. В более поздних (хронических) стадиях болезни, когда отделяемое из мочеполового аппарата становится скудным и в нем содержится меньше лейкоцитов, гонококки не редко обнаруживаются с трудом. Они могут находиться внутри эпителиальных клеток или простейших (трихомонад), сохраняя свою жизнедеятельность.

Бактериологический метод исследования заключается в посеве материала на питательные среды с целью получения чистой колонии возбудителя и возможностью определения чувствительности патогенного микроорганизма к антибактериальным препаратам.

Лечение гонореи
Основное значение при лечении гонореи имеют антибактериальные препараты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на гонококки. При острой свежей гонореи для получения терапевтического эффекта достаточно этиотропного лечения. Больным осложненной, торпидной и хронической фомами гонореи при постгонорейных воспалительных процессах показана комплексная этиологическая и патогенетическая терапия.
Основные принципы лечения гонореи:
1) тщательное клинико-лабораторное обследование больных с целью выявления сопутствующих заболеваний (сифилиса, трихомониаза, хламидиоза и др.) и одновременного их лечения;
2) комплексный характер лечения, включающего этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию;
3) индивидуальный подход с учётом пола, возраста больного, клинической формы и тяжести патологического процесса, наличие осложнений и т.д.;
4) соблюдение больным во время лечения определенного режима питания, воздержание от половых контактов и физической нагрузки;
5)одновременное лечение половых партнёров больного.
При выборе антибактериальных средств необходимо учитывать чувствительность гонококков к лекарственным препаратам, показания и противопоказания к его назначению, фармакокинетику, фармакодинамику, механизм и спектр антибактериального действия, а также взаимодействие его с другими лекарственными препаратами. В случаях смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции рекомендуют проводить одновременное лечение гонореи с трихомониазом. При сочетании гонореи с хламидиозом, микоплазмозом вначале назначают курс лечение от гонореи, а затем противохламидйные, противомикоплазменные препараты.
Иммунотерапия.
Некоторым больным, особенно с торпидной и хронической формами гонореи, рекомендуют назначать средства, стимулирующие повышение специфической и неспецифической реактивности организма в борьбе с инфекцией. В качестве специфического иммунотерапевтического препарат применяют гонококковую вакцину, а для неспецифической сопротивляемости организма используют препараты, активизирующие ряд клеточных и гуморальных факторов иммунной системы, в частности пирогенал, метилурацил, левамизол и др. С этой же целью прибегают к аутогемотерапии.
Аутогемотерапия.
Введение внутримышечно собственной крови больного. Этот способ лечения показан больным гонореей с наличием осложнений, сопровождающихся сильной болью в пораженном органе, высокой температурой тела и при тяжелом общем состоянии.
Вакцинотерапия - гоновакцину назначают при безуспешном лечении гонореи, рецидиве заболевания, торпидной и хронической формах болезни, восходящей и осложненной гонококковой инфекции. При изучении 5 серий гоновакцины установлено, что гоновакцина содержит группоспецифическое вещество В, обладающее иммуногенными свойствами. При введении гоновакцины больным происходит образование иммунных антител к нему. Многократное введение её больным с III (В) группой крови способствовало образование антител к собственным эритроцитам в высоких титрах. В этих случаях у больных при повторном введении гоновакцины нередко возникают общая слабость, недомогание, иногда конъюктивит, светобоязнь, слезотечение, боль в суставах. Наличие вещества В в гонококковой вакцине, а также более тяжёлых осложнений у лиц с III(В) и IV(АВ) группами крови после многократного введения гоновакцины позволяют предположить повышения риска возникновения у них осложнений при комплексном лечении гонореи. Если на первое введение гоновакцины развилась сильная общая реакция (тошнота, рвота, конъюктивит, повышение температуры тела и др.), то от вакцины следует отказаться. Противопоказания к применению вакцинотерапии: активный туберкулёз, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжёлые заболевания почек, печени, аллергические болезни, менструации.
Промывание мочеиспускательного канала.
У мужчин производят обычно 1 раз в сутки, на курс лечения 5 - 10 промываний. Инстилляции (1 -10 на курс лечения) показаны при хроническом уретрите. Противопоказания к промываниям: острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, уретроцистит, затрудненное мочеиспускание у мужчин вследствие острого простатита, эпидидимита.
Физические методы.
Широко применяют при лечении больных хронической формой гонореи и её осложнений.
Озокеритотерапия.
При гонококковом эпидидимите применяют аппликации озокерита, а при хроническом простатите - озокеритовые лепешки. Озокеритотерапию проводят ежедневно или через день, на курс 15 - 20 процедур.
Грязелечение.
Применяют лечебную неорганическую иловую грязь, обладающую обезболивающим, рассасывающим, выраженным противовоспалительным действием. Грязь назначают ввиде общих ванн или лепешек, а так же «трусов» на нижнюю часть живота, область таза и промежности, вводят непосредственно в прямую кишку или во влагалище. Грязевые прямокишечные или влагалищные тампоны (100 - 150 гр.) и грязевые «трусы» при температуре 39 - 40 °С назначают через день. Продолжительность процедуры до 20 мин., курс лечения 12 - 14 сеансов.
Диатермия
- прогревание глубоколежащих тканей тела токами высокой частоты. При хроническом или подостром простатите, везикулите активный электрод вводят в прямую кишку и подводят к предстательной железе, а индиферентный помещают на лобок или промежность. Сеансы проводят ежедневно или через день, сила тока 0,5 - 1 А.
Индуктотермия - лечение переменным электромагнитным полем высокой частоты. Показания те же, что и при диатермии.
Электрофорез - введение лекарств в ткани с помощью постоянного тока. При гонорее используется препараты йода (калия иодид) или хлора (кальция хлорид).
Противопоказания к физиотерапии: острые воспалительные заболевания брюшины и внутренних половых органов, туберкулез половых органов и брюшины, болезни крови, заболевания сердечно - сосудистой системы, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли или подозрения на них.

Методы определения излеченности гонореи
Обязательным этапом диспансерного наблюдения больных является определение излеченности гонореи путём проведения специального контроля. Только после подтверждения излеченности их снимают с учёта. Это обусловлено тем, что прекращение выделений и исчезновение в них гонококков не служит доказательством полной гибели возбудителя заболевания во всех очагах инфекции. Возможен переход возбудителя в латентное состояние, которое может быть прервано изменившимися условиями существования, что вновь приведет к его активизации и, следовательно, к рецидивам болезни. Изменение в настоящее время морфологии и биологии гонококка, увеличение числа малосимптомных форм гонореи, постепенное снижение терапевтической эффективности применяемых антибиотиков усложняет определение излеченности.
Определение излеченности гонореи у мужчин.
Излеченность больных, перенесших свежую гонорею, определяют через 14 дней после окончания лечения. При отсутствии воспалительных изменений в мочеиспускательном канале необходимо произвести пальпацию предстательной железы, семенных пузырьков и лабораторное исследование их секрета. При отсутствии гонококков в исследуемом материале проводят комбинированную провокацию. Применяют также бужирование, массаж мочеиспускательного канала, дают пищу, раздражающую слизистые оболочки мочевыводящих путей (соленую, острую, спиртное). Можно также вводить внутримышечно пирогенал или гоновакцину с пирогеналом. Если после провокации гонококки и другие патогенные микроорганизмы не обнаруживаются и отсутствуют клинические симптомы воспалительного процесса в мочеиспускательном канале, предстательной железе, семенных пузырьках и др., больного оставляют под наблюдением врача. Следующий контроль с клиническим и лабораторным исследованием для обнаружения гонококков после комбинированной провокации назначают через 4 нед. Третий (последний ) контроль проводится аналогично через 1 мес. после второго. Лиц, у которых при диспансерном наблюдении не выявлены гонококки и другие патогенные микроорганизмы, а также отсутствуют клинические признаки заболевания, снимают с учёта. Переболевшие гонореей, у которых не установлен и не обследован источник заражения, а значит, не исключено одновременное заражение сифилисом, подлежат ежемесячному клинико-серологическому контролю в течении 6 месяцев.

Постгонорейные воспалительные заболевания.
У некоторых больных после излечения гонореи наблюдаются проявления уретрита, простатита, везикулита и т.д. В отделяемом из мочеполовых органов отмечается большое количество лейкоцитов, а гонококки, как правило, никакими методами выявить не удаётся. После ликвидации гонококковой инфекции, особенно хронической, полный регресс воспалительных изменений в тканях мочеполовых органов часто не наступает. В организме больных нередко остаются иммунологические сдвиги, в отделяемом мочеполовых органов содержатся другие патогенные микроорганизмы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.
Постгонорейные воспалительные заболевания могут возникнуть также в результате активизации ( при воспалении слизистых оболочек мочеполовых органов ) вирулентных свойств условно-патогенной флоры - стафилококков, энтерококков, эшерихий, протея, клебсиелл, мукоидных диплококков, других нейссерий, гарднереллы, некоторых форм микоплазм и др. В норме они обитают на слизистых оболочках мочеполовых органов или попадают в них случайно из кишок, общего кожного покрова, при проведении местной терапии и различных манипуляций (инструментальных методов исследования, забора материала для исследований и др.). Все указанные возбудители влияют на клиническую картину болезни, результаты терапии, способствуют возникновению более тяжелых поражений мочеполовых органов, т.к. лечение гонореи в таких случаях приводит к ликвидации лишь одного из возбудителей патологического процесса (гонококка), а сопутствующая инфекция остаётся.
Постгонорейные заболевания часто рецидивируют, характеризуются затяжным течением, вызывают осложнения в мочеполовых органов, в ряде случаев являются причиной тяжелых страданий пациентов. Они обычно протекают торпидно и только подостро и остро. Больные жалуются на зуд, неприятные ощущения, выделения из мочеполовых органов, тупую боль внизу живота и др. При наличии постгонорейных осложнений у части больных нарушаются функции нервной системы, сон, снижается тонус, появляется чувство тревоги. Воспалительные процессы у мужчин нередко осложняются поражением других отделов мочеполового аппарата (предстательной железы, семенных пузырьков, яичек и их придатков, семявыносящих протоков), при этом могут нарушаться сперматогенез и состав эякулята.
Общие принципы терапии. Характер терапии постгонорейных воспалительных заболеваний связан прежде всего с этиологией и патогенезом патологических изменений в мочеполовых органов. Проводят иммунологическую подготовку, гимпосенсибилизацию, физиотерапию (диатермия, ультразвук т.д.). Используют методы местного воздействия на пораженные органы и ткани в соответствии с топическим диагнозом. Важное значение придают методам патогенетического лечения и стимулирующим средствам.
Профилактика постгонорейных воспалительных заболеваний состоит из комплекса противоэпидимических, лечебно-оздоровительных мероприятий. Важной мерой профилактики постгонорейных осложнений является рациональное лечение пациентов, страдающих смешанной инфекцией (хламидии, трихомонады, микоплазмы и т.д.) мочеполового аппарата.
Большое значение имеет строгое выполнение медперсоналом правил асептики и антисептики при проведении местного лечения больных гонорей, а также при выполнении различных инструментальных методов исследования, взятие мазка и др.
В связи с тем, что постгонорейные воспалительные заболевания вызываются микроорганизмами, обитающими в мочеиспускательном канале и влагалище, и передача инфекции осуществляется в основном половым путем, важная роль принадлежит санации половых партнеров.
Лечение и профилактика постгонорейных воспалительных заболеваний требуте объединенных усилий и четкой координированной работы врачей венерологов, гинекологов, урологов и др. специалистов.

Отправить ссылку другу