РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Распространенность рака предстательной железы составляет около 3% онкологических и 36% онкоурологических заболеваний в России. В США рак предстательной железы является третьей по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей.

Причина возникновения рака предстательной железы до настоящего времени окончательно не выяснена. Заболевание нередко выявляют в возрасте после 45–50 лет, к 80 годам его частота возрастает.

Экспериментальные и клинические исследования канцерогенеза однозначно указывают на связь обмена мужских половых гормонов (андрогенов) с возникновением рака предстательной железы, что свидетельствует о его гормональной зависимости. Известно резкое прогрессирование опухоли при экзогенном поступлении препаратов тестостерона.

Симптоматика и клиническое течение.
В начальной стадии рака предстательной железы клинические проявления отсутствуют. Распространение рака предстательной железы от ее периферийных отделов к просвету мочеиспускательного канала может рано вызывать боли в промежности, учащение мочеис­пускания, микро- и макрогематурию, гемоспермию и лишь при его сдавлении — симптомы инфравезикальной обструкции.

Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Боли в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставов метастатической природы могут быть первыми, но уже поздними признаками заболевания.

Это делает необходимым внимательно относиться к жалобам на боли в позвоночнике и суставах у мужчин в возрасте после 45 лет.

Диагноз.
При возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь в качестве скрининга принято проводить три необходимых исследования:

1. Определение уровня простатоспецифического антигена,
2. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы,
3. УЗИ предстательной железы, при показаниях одновременно с биопсией.

До настоящего времени самым лучшим методом диагностики данного заболевания остается пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Каждый мужчина после 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. В ходе исследования врач пальпирует все участки железы и выявляет те, которые более плотные. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе хрящевидной консистенции требует уточнения диагноза.

Трансректальная пункционная (аспирационная) биопсия предстательной железы выполняется тонкой иглой, позволяющей получить материал на предметное стекло для последующего цитологического и гистологического исследования.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять изменения акустической плотности тканей предстательной железы и более точно определить распространенность опухоли. Более высокой разрешающей способностью отличается трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы.

Лабораторные приемы диагностики рака предстательной железы имеют большое клиническое значение. При помощи радиоиммунологического и иммуноферментного исследования можно выявить активность кислой фосфатазы в крови больных раком предстательной железы. Несмотря на то что повышение активности кислой фосфатазы может быть обусловлено и другими причинами, доказано его важное клиническое значение для этой категории больных. Повышение активности кислой фосфатазы сопровождает распространение рака предстательной железы за пределы ее истинной капсулы и может указывать на наличие костной деструкции метастатической природы и определять прогноз заболевания. Важно отметить, что повышение активности кислой фосфатазы возникает за несколько месяцев до того, как костные метастазы могут быть выявлены рентгенорадиологическими методами.

Рентгенологические методы диагностики используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остеобластических и смешанных (остеобластических с элементами остеолизиса) костных метастазов, метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей.

Выявление уретерогидронефроза или одностороннего отсутствия выделения рентгеноконтрастного вещества указывает на распространение рака предстательной железы на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Контуры мочевого пузыря на нисходящей цистограмме при начальной стадии заболевания, как правило, не изменяются.

При более поздних стадиях рака предстательной железы характерна приподнятость дна мочевого пузыря, неровный его контур в этой зоне, возможно выявление волнистого дефекта наполнения холмовидной формы.

Из числа радиологических методов исследования наибольшее клиническое значение имеют гамма-сцинтиграфия скелета (для диагностики костных метастазов) и непрямая лимфоангиоаденография (для распознавания метастатического поражения лимфатической системы).

Рентгеновская компьютерная томоденситометрия выявляет местное распространение рака предстательной железы, состояние забрюшинных лимфатических узлов и печени.

Основополагающим для установления диагноза является заключение цитологического и гистологического исследования пунктата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей. Выявление типичных для рака предстательной железы костных метастазов может приниматься врачом во внимание при установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика.
Результаты пальцевого ректального исследования предстательной железы и данные ультразвукового ее исследования требуют различения заболеваний, вызывающих очаговые уплотнения органа. Такими являются неспецифический хронический простатит, протекающий с образованием гранулем и очагов фиброза, склероз предстательной железы, туберкулезное, актиномикозное поражение, камни предстательной железы.

Решающим в различении этих состояний является заключение цитологического или гистологического исследования.

Лечение.
Злокачественные, гормональнозависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических (корпускулярных и волновых), фармакологических (химических, биологических и т.п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцированности опухоли, с учетом состояния больного. Локализованные случаи рака предстательной железы высокой степени дифференцированности могут быть извлечены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнительной терапии).

Простатэктомия выполняется позадилонным или чрезпромежностным доступом. Позадилонный доступ позволяет выполнить вначале операции диагностическую тазовую лимфаденэктомию и при отрицательных результатах срочного исследования лимфатических узлов удалить предстательную железу.

Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных.

Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.

Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.

Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа (ПСА).

В результате развития молекулярной биологии врачи получили новые средства для воздействия на эндокринную систему. Созданы препараты пептидной природы, являющиеся агонистами (аналогами) рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона гипофиза. Их применение в виде систематических инъекций, трансназальных ингаляций, длительно функционирующих подкожных депо позволяет достигать мощного антиандрогенного эффекта, поддерживать длительную клиническую ремиссию злокачественного заболевания без известных побочных явлений гормонотерапии.

Длительное течение рака предстательной железы в поздней стадии может вызывать осложнения, связанные с обструкцией верхних и нижних мочевых путей. В случае острой задержки акта мочеиспускания, нарастания остаточной мочи следует воздержаться от отведения мочи путем эпицистостомии, а предпочесть выполнение паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУР), создать таким образом воронкообразный канал в опухолевом инфильтрате и предоставить больному возможность опорожнять мочевой пузырь самостоятельно. При нарастании почечной недостаточности, уретерогидронефроза вследствие суправезикальной обструкции, вызванной распространением опухолевого инфильтрата в зону мочеточниковых устий и мочепузырного треугольника, целесообразно выполнять одностороннюю чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым наведением.

Прогноз.
Перспектива течения рака предстательной железы зависит от степени дифференцированности и от стадии заболевания.

Простатэктомия на ранних стадиях позволяет достигать пятилетнего выживания 74–84% больных и десятилетнего 55–56% больных. Лучевая терапия дает пятилетнюю выживаемость 72–80% больных, десятилетнюю — 48%. Сравнимые результаты лучевого и хирургического лечения позволяют отдавать предпочтение в некоторых ситуациях лучевому лечению ввиду менее вероятной утраты половой потенции.

Пятилетняя выживаемость больных, получающих гормональное лечение и перенесших орхиэктомию, составляет менее 55%.

Снижение дифференцированности опухоли резко ухудшает прогноз заболевания и показатель выживания.

Отправить ссылку другу