ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
П.Хейл, М.Уильямс

Преждевременные роды заканчиваются рождением недоношенного ребенка. В США недоношенность занимает первое место среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. Значительные успехи в медицине и фармакологии, достигнутые за последние 40 лет, почти не повлияли на распространенность преждевременных родов. Это в первую очередь связано с многообразием их причин — пороки развития у матери и плода, инфекции, наркомания, травмы, недоедание, а также психологические и социальные факторы. Преждевременными называют роды на 20—37-й неделе беременности. Недоношенным считают ребенка, вес которого при рождении составляет менее 2500 г. Для решения вопроса о том, какими были роды — срочными или преждевременными, нельзя использовать только один из показателей (срок беременности или вес новорожденного), поскольку они не равнозначны. Так, вес плода 2500 г соответствует сроку беременности 35 нед, а на сроке 37 нед плод в среднем весит 2870 г. Окончательный диагноз ставят только после сопоставления акушерского срока беременности с весом и зрелостью новорожденного. Наиболее частые причины преждевременных родов — преждевременное начало родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод. И то, и другое имеет множество причин, что затрудняет профилактику. Схватки могут появиться спустя несколько часов, суток и даже недель после излития вод, или наоборот, воды изливаются через несколько часов и даже суток регулярной родовой деятельности.

Преждевременное начало родовой деятельности
Преждевременное начало родовой деятельности расценивают не как отдельное заболевание, а как исход различных осложнений беременности. Было предложено много методов профилактики и лечения преждевременных родов. Предпринимаются попытки выявлять группы высокого риска преждевременных родов, оценивая его в баллах. Для профилактики преждевременных родов широко используют токолитическую терапию. Число токолитических средств постоянно растет. Тем не менее риск преждевременных родов в США за последние 40 лет почти не изменился. С недоношенностью вследствие преждевременной родовой деятельности по-прежнему связано 20—30% перинатальной смертности.

Определение.
Преждевременным называют начало родовой деятельности до 37-й недели беременности.

Распространенность.
В США риск преждевременных родов среди белых составляет 10%, среди негритянок — 17%. Кроме того, у негритянок чаще наблюдаются преждевременные роды на ранних сроках беременности.

1. Факторы риска
   1. Низкое социально-экономическое положение.
   2. Возраст беременной моложе 18 либо старше 40 лет.
   3. Низкий вес тела до беременности.
   4. Неоднократное прерывание беременности на позднем сроке.
   5. Многоплодная беременность или многоводие.
   6. Преждевременные роды в анамнезе.
   7. Пороки развития матки.
   8. Травма во время беременности.
   9. Инфекции во время беременности.
   10. Курение.
   11. Наркомания.
2. Оценка степени риска. Несмотря на хорошо разработанную систему балльной оценки риска преждевременных родов, у большинства женщин не удается выявить ни одного фактора риска вплоть до начала преждевременной родовой деятельности.
3. Токолитическая терапия при начавшейся преждевременной родовой деятельности позволяет продлить беременность на 1—3 сут, однако не снижает распространенности преждевременных родов. Для ранней диагностики преждевременной родовой деятельности применяют непрерывную регистрацию сократительной активности матки в амбулаторных условиях. Эффективность метода до конца не выяснена.

Патогенез преждевременных родов точно не установлен. Механизм сокращения клеток миометрия и обычных гладкомышечных клеток сходен. Центральное место в этом механизме занимает фосфорилирование легких цепей миозина, которое активирует взаимодействие актина с миозином. Регуляция осуществляется с помощью киназы легких цепей миозина (порядковый номер по Международной классификации ферментов — 2.7.1.117). Механизм действия веществ, влияющих на сократительную функцию миометрия, сводится к изменению активности киназы легких цепей миозина, концентрации цАМФ и ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток. Сокращение матки может быть вызвано деполяризацией мембран мышечных клеток и повышением концентрации ионов кальция в их цитоплазме. Подавление этих реакций снижает сократимость миометрия. К веществам, стимулирующим сокращения матки, относятся окситоцин, простагландины, эстрогены и прогестерон. Подавляют сократительную функцию матки сульфат магния, антагонисты кальция, НПВС и бета-адреностимуляторы.

Диагностика.
О начале родовой деятельности свидетельствуют регулярные схватки, приводящие к раскрытию шейки матки. Регулярные схватки в отсутствие раскрытия шейки матки не являются признаком начала родов. Диагностика особенно трудна в фазе медленного раскрытия шейки матки, когда преждевременное начало родовой деятельности дифференцируют с гастроэнтеритом, подготовительными схватками и другими состояниями, проявляющимися болью и неприятными ощущениями в животе. Если отмечаются учащение и усиление схваток, назначают токолитические средства и начинают лечение основного заболевания (например, инфекции мочевых путей). Сообщалось, что при преждевременном начале родовой деятельности в 40—60% случаев эффективно плацебо. Прекращение схваток на фоне плацебо, как правило, связано с гипердиагностикой. Однако при регулярных схватках в отсутствие раскрытия шейки матки прогноз неясен.

1. Клиническая картина преждевременного начала родовой деятельности включает схваткообразную боль, неприятные ощущения или чувство распирания внизу живота, возникающие примерно каждые 15 мин. В большинстве случаев беременная отмечает постепенное учащение и усиление приступов. При возникновении указанных симптомов после 20 нед беременности показана непрерывная регистрация сократительной активности матки с помощью наружного датчика.
2. Обследование
   1. Тщательно изучают анамнез беременной, уделяя внимание факторам риска преждевременных родов, исключают заболевания со сходной клинической картиной.
      
   2. Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Проводят посев отделяемого из канала шейки матки для выявления Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae. Обращают внимание на наличие во влагалище околоплодных вод.
   3. После исключения преждевременного излития околоплодных вод и предлежания плаценты производят влагалищное исследование. Оценивают степень раскрытия внутреннего зева, длину и консистенцию шейки матки, позицию плода и степень вставления предлежащей части в малый таз. Результаты исследования заносят в историю болезни. Влагалищное исследование повторяют каждые 30—60 мин. Если в течение 4—6 ч отмечается раскрытие шейки матки, ставят диагноз преждевременных родов и начинают лечение. При подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод от влагалищного исследования воздерживаются. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производят только после УЗИ.
   4. Предварительный диагноз преждевременного начала родовой деятельности иногда можно поставить при первом влагалищном исследовании — при обнаружении на фоне регулярных схваток раскрытия шейки матки более чем на 2 см либо ее укорочения более чем на 80%. В таких случаях, особенно если срок беременности менее 32 нед, показана неотложная токолитическая терапия. Риск рождения недоношенного ребенка в этом случае превышает риск побочного действия токолитических средств.

Лечение

1. Общие рекомендации. Назначают токолитическую терапию. Кроме того, если вероятность сохранения беременности невелика и высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, назначают препараты, ускоряющие созревание легких плода. Есть сообщения о том, что эффективность токолитической терапии повышается при проведении эмпирической антимикробной терапии. После 34 нед беременности токолитические средства не назначают, поскольку дети рождаются жизнеспособными, а риск осложнений токолитической терапии значительно превосходит пользу от ее применения.
2. Токолитические средства — группа препаратов с разным механизмом действия, подавляющих сократительную активность матки. К ним относятся бета-адреностимуляторы, сульфат магния, НПВС (угнетают синтез простагландинов) и антагонисты кальция. Из всех препаратов только бета-адреностимулятор ритодрин одобрен FDA в качестве токолитического средства. Тем не менее в США помимо ритодрина широко применяют сульфат магния и тербуталин. Также имеются сообщения об использовании в качестве токолитических средств индометацина и нифедипина, однако опыт их применения в акушерстве невелик. Токолитические средства в большинстве случаев назначают в режиме монотерапии. Необходимо остановить или значительно снизить сократительную активность матки. Лечение обычно начинают с бета-адреностимуляторов (ритодрина или тербуталина) либо с сульфата магния. Если препарат неэффективен в максимальной дозе, его заменяют другим с иным механизмом действия. Эффективность второго препарата наблюдается в 10—20% случаев.
   1. Бета-адреностимуляторы. Для токолитической терапии используют ритодрин, тербуталин, гексопреналин, изоксуприн и сальбутамол. Хотя только ритодрин одобрен FDA для токолитической терапии, в США широко применяют тербуталин. Бета-адреностимуляторы вызывают повышение концентрации цАМФ с последующим снижением концентрации ионов кальция в цитоплазме. В результате снижается активность киназы легких цепей миозина и снижается сократимость миометрия.
      • Побочное действие бета-адреностимуляторов включает тахикардию, одышку, боль в груди, а также гипергликемию и гипокалиемию.
      • Противопоказания — ИБС и другие болезни сердца, которые могут обостриться на фоне тахикардии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Относительное противопоказание — сахарный диабет. Применение бета-адреностимуляторов при этом заболевании допускается только при тщательном контроле уровня глюкозы плазмы. При гипергликемии повышают дозу инсулина.
      • Дозы и применение. При лечении бета-адреностимуляторами может развиться РДСВ. Причины, вероятнее всего, связаны с инфекцией, а не с самими токолитическими средствами. Тем не менее на время токолитической терапии потребление жидкости ограничивают до 100 мл/ч. Есть сообщения о том, что для профилактики РДСВ следует использовать гипотонические растворы.
        •  Ритодрин вводят внутрь или в/в. Для быстрого прекращения схваток рекомендуется в/в введение. В/в ритодрин вводят в 5% глюкозе со скоростью 0,05—0,1 мг/мин. Скорость введения увеличивают каждые 15—30 мин на 0,05 мг/мин до прекращения схваток. После прекращения схваток лечение продолжают еще в течение 12—24 ч. Скорость введения не должна превышать 0,35 мг/мин. При проявлении побочного действия препарата ее снижают. При возникновении боли в груди введение препарата приостанавливают и проводят ЭКГ. Если ЧСС превышает 130 мин–1, дозу ритодрина снижают.
        • Тербуталин применяют как для лечения, так и для профилактики преждевременного начала родовой деятельности. С профилактической целью тербуталин обычно назначают внутрь, а для остановки родовой деятельности — в/в. Следует подчеркнуть, что для остановки родовой деятельности тербуталин менее эффективен, чем ритодрин. Некоторые авторы рекомендуют п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса по 0,25 мг каждый час до прекращения схваток. Затем препарат назначают внутрь в дозе 2,5—5,0 мг каждые 4—6 ч. Во время лечения следят, чтобы ЧСС у беременной не превышала 130 мин–1. Некоторые авторы рекомендуют подбирать дозу тербуталина так, чтобы ЧСС превышала исходную не более чем на 20—25%.
   2. Сульфат магния
      • Механизм токолитического действия точно не установлен. Известно, что сульфат магния снижает возбудимость и сократимость миометрия за счет уменьшения концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток.
      •  Дозы и применение
        • Противопоказания включают нарушения внутрисердечной проводимости, миастению и тяжелую сердечную недостаточность. Относительное противопоказание — ХПН, поскольку препарат выводится преимущественно почками. При лечении сульфатом магния возможно угнетение дыхания — во время лечения тщательно следят за дыханием беременной. Это особенно важно при одновременном назначении наркотических анальгетиков, седативных и других лекарственных средств, угнетающих дыхание.
        • Введение препарата. 4—6 г сульфата магния растворяют в 100 мл физиологического раствора и вводят в/в в течение 30—45 мин, после чего переходят на непрерывное в/в введение со скоростью 2—4 г/ч до прекращения или значительного урежения схваток. Иногда после прекращения родовой деятельности незначительные сокращения матки продолжаются. В этом случае регулярно проводят влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки продолжается, дозу увеличивают или назначают другое токолитическое средство.
        • Терапевтическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5—7,5 мг%. Для ее достижения в большинстве случаев достаточно вводить сульфат магния со скоростью 3—4 г/ч. Признаки передозировки — угнетение сухожильных рефлексов и дыхания. Угнетение сухожильных рефлексов возникает при концентрации магния в сыворотке 7—10 мг%, угнетение дыхания — при концентрации выше 12 мг%.
        • Если лечение неэффективно или требуются высокие дозы сульфата магния, определяют концентрацию магния в сыворотке. Если она ниже терапевтической (вследствие быстрого выведения магния почками), допустимо повышение дозы. Если при терапевтической концентрации магния в сыворотке эффекта не наблюдается, назначают другой препарат (одновременно с сульфатом магния или вместо него).
        • При наличии у беременной ХПН дозу сульфата магния снижают. Во время лечения тщательно следят за уровнем магния сыворотки.
      • Побочное действие наблюдается реже, чем при лечении другими токолитическими средствами. Возможны приливы (обычно в начале лечения), сердцебиение, головная боль и сухость во рту. Иногда наблюдаются диплопия и нарушение аккомодации. При назначении сульфата магния после массивной инфузионной терапии или бета-адреностимуляторов возможен отек легких. Передозировка сульфата магния встречается довольно часто. Она проявляется угнетением дыхания и падением мышечного тонуса. Для устранения симптомов вводят глюконат кальция в/в медленно. При значительном угнетении дыхания может потребоваться ИВЛ.
   3. НПВС считаются эффективными токолитическими средствами. Они могут вызвать преходящее маловодие, но в течение 1—2 сут после отмены препарата объем околоплодных вод нормализуется. Также сообщалось, что НПВС вызывают сужение артериального протока у плода. Риск этого осложнения наиболее высок при приеме препаратов до 32-й недели беременности. Через 24 ч после отмены препарата проходимость артериального протока полностью восстанавливается.
      • Выбор препарата. НПВС применяют при неэффективности или противопоказаниях к использованию других токолитических средств. Перед началом лечения беременную предупреждают о риске сужения артериального протока у плода и обсуждают возможность других методов лечения.
      • Противопоказания включают аллергию к салицилатам, аспириновую бронхиальную астму, нарушения гемостаза, а также тяжелую ХПН и печеночную недостаточность. Относительное противопоказание — язвенная болезнь.
      • Индометацин хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. В связи с тем что при регулярной родовой деятельности эвакуация содержимого желудка замедлена, индометацин лучше вводить ректально.  Поскольку визуализация артериального протока с помощью УЗИ затруднена, для ранней диагностики его сужения у плода проводят непрерывную КТГ. Ежедневно определяют объем околоплодных вод. При подозрении на маловодие индометацин отменяют.
      • Побочное действие наблюдается редко. Есть сообщения о том, что НПВС повышают риск послеродового кровотечения. В связи с этим на сроке беременности более 32 нед НПВС противопоказаны.
   4. Антагонисты кальция нарушают проникновение ионов кальция в клетку, снижая таким образом сократимость клеток миометрия. Проспективные исследования антагониста кальция нифедипина показали, что он не оказывает неблагоприятного влияния на плод и по эффективности приближается к ритодрину.

Дополнительные рекомендации.
Несмотря на широкое применение разных токолитических средств, распространенность преждевременных родов в западных странах не изменилась. Причина этого, вероятно, заключается в поздней диагностике преждевременных родов.

1. Монотерапия. Рекомендуется следующий порядок назначения препаратов. Лечение начинают с бета-адреностимуляторов или сульфата магния. Если ни то, ни другое неэффективно, назначают НПВС или антагонисты кальция. Несмотря на сообщения об эффективности токолитических средств перечисленных групп, ни одно из них не изучено настолько, чтобы стать препаратом выбора.
2. Комбинированная терапия токолитическими средствами показана только в самых крайних случаях, например на сроке беременности до 28—30 нед при неэффективности монотерапии и раскрытии шейки матки более чем на 2—3 см. Продление беременности хотя бы на 2 сут в этом случае позволяет ускорить созревание легких плода и значительно снизить риск гибели новорожденного. Показано, что каждый дополнительный день внутриутробного пребывания на сроке беременности 25—28 нед значительно повышает жизнеспособность новорожденного. При одновременном назначении нескольких токолитических средств женщине подробно разъясняют вероятные последствия, а также возможность других методов лечения. Неэффективность токолитических средств часто обусловлена инфекцией. При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана. При других инфекциях, например пиелонефрите, токолитическая терапия допустима, однако при этом повышается риск РДСВ. Для профилактики РДСВ ограничивают прием и введение жидкостей (до 100 мл/ч). При лечении кортикостероидами в течение 24—36 ч может наблюдаться лейкоцитоз до 30 000 мкл–1 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При уровне лейкоцитов более 30 000 мкл–1 исключают инфекцию.
   1. Идеальной комбинации токолитических средств не существует. Наиболее эффективно сочетание индометацина с сульфатом магния или ритодрином. Также сообщалось о применении ритодрина в сочетании с сульфатом магния, однако эффективность этой схемы практически не отличалась от таковой при использовании каждого препарата в отдельности. Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами.
   2. Одновременное назначение трех токолитических средств не рекомендуется, поскольку это значительно увеличивает риск осложнений, не повышая эффективность лечения.
3. РДСВ — частое осложнение токолитической терапии. Ранее считалось, что он обусловлен применением кортикостероидов для ускорения созревания легких плода, но исследования показали, что основная причина РДСВ при преждевременных родах — инфекция. Профилактика включает ограничение жидкости. Общее потребление жидкости (внутрь и в/в) не должно превышать 100—125 мл/ч или примерно 2,0—2,5 л/сут. При лечении токолитическими средствами для инфузионной терапии используют 5% глюкозу или 0,25% NaCl.
4. Ускорение созревания легких плода
   1. Кортикостероиды. В 1994 г. Национальный институт здоровья США рекомендовал кортикостероиды для ускорения созревания легких плода при угрозе преждевременных родов до 34-й недели беременности. Механизм действия кортикостероидов в этом случае точно не установлен. Возможно, они активируют ферменты, участвующие в синтезе сурфактанта, либо стимулируют высвобождение сурфактанта из альвеолоцитов II типа. Было установлено, что кортикостероиды наиболее эффективны на 30—34-й неделе беременности. Среди новорожденных наибольший эффект лечения был отмечен у негритянских девочек, а наименьший — у белых мальчиков. После 34 нед беременности кортикостероиды неэффективны.  Лечение начинают за 24—48 ч до родоразрешения.
   2. Другие методы. Развитие и созревание легких плода достаточно сложны. Как показали исследования, важную роль в этом процессе играют T4 и пролактин. Было обнаружено, что назначение бетаметазона в сочетании с протирелином более эффективно для профилактики болезни гиалиновых мембран, чем монотерапия бетаметазоном. Хотя такая схема лечения еще широко не применяется, если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, ее назначение допустимо.
5. Антимикробная терапия. Одной из главных причин преждевременных родов считают инфекцию. Согласно исследованиям, антимикробная терапия значительно повышает эффективность профилактики преждевременных родов. Однако из-за дороговизны и сложности массового обследования беременных этот метод не нашел широкого применения. Кроме того, есть сведения о неэффективности ампициллина в сочетании с эритромицином при преждевременном начале родовой деятельности. Некоторые авторы сообщали об эффективном применении профилактической антимикробной терапии у беременных с невыясненными причинами преждевременного начала родовой деятельности. После взятия материала из канала шейки матки на посев в этом случае назначают ампициллин. Лечение продолжают в течение 48 ч и, если результат посева отрицательный, антибиотик отменяют. При аллергии к пенициллинам, назначают цефалоспорины, действующие на Streptococcus agalactiae. По данным других авторов, ампициллин при преждевременном начале родовой деятельности неэффективен.
6. Кровоизлияние в желудочки мозга чаще возникает у детей, рожденных до 32—34-й недели беременности. Профилактика включает введение роженице фитоменадиона.

Поддерживающая токолитическая терапия.
После прекращения регулярных схваток токолитическую терапию продолжают в течение 12—24 ч в минимальной дозе, достаточной для сохранения нормального тонуса матки. После этого переходят на поддерживающее лечение. Было отмечено, что поддерживающая токолитическая терапия не продляет беременность (на фоне плацебо беременность удалось продлить на 36 сут, а при приеме ритодрина внутрь — на 34 сут), однако предупреждает повторное возникновение преждевременной родовой деятельности. В настоящее время используют разные схемы поддерживающей токолитической терапии. Однако проспективных исследований эффективности этого метода лечения не проводилось.

1. Бета-адреностимуляторы.Бета-адреностимуляторы вызывают тахикардию, поэтому перед каждым приемом беременная должна определять ЧСС. Если ЧСС больше 115 мин–1, прием препарата следует отложить. Тербуталин может нарушать толерантность к глюкозе. Беременным, принимающим бета-адреностимуляторы в течение длительного времени, обязательно проводят одночасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Для поддерживающей токолитической терапии применяют также глюконат магния внутрь и п/к введение тербуталина с помощью инфузионного насоса.
2. Глюконат магния, согласно исследованиям Martin с соавт., при назначении в дозе 1 г внутрь каждые 2—4 ч по эффективности не уступает ритодрину и несколько реже вызывает побочные эффекты. При длительном применении возможно угнетение секреции ПТГ и снижение уровня кальция в сыворотке. Насколько влияет последнее на сократительную активность матки, остается неясным.

Преждевременное излитие околоплодых вод
Общие сведения.
Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Если околоплодные воды излились вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки, говорят о раннем излитии околоплодных вод. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода — безводным промежутком. Согласно сообщениям, распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет 3—19%. Преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 35% преждевременных родов.

Этиология

1. Инфекция (амнионит, цервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии).
2. Перерастяжение матки (многоводие и многоплодная беременность).
3. Половой акт.
4. Пороки развития плода.
5. Низкое социально-экономическое положение беременной.
6. Наследственные болезни у беременной (например, синдром Элерса—Данло).
7. Структурные изменения тканей вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди.
8. Травма.
9. Наркомания.

Тактика ведения зависит от срока беременности. Излитие околоплодных вод на сроке менее 37 нед беременности значительно повышает риск инфекционных и акушерских осложнений, чем излитие вод после этого срока. Некоторые авторы считают основной причиной преждевременного излития околоплодных вод инфекцию, поскольку ферменты бактерий снижают прочность и эластичность плодных оболочек. Однако до сих пор точно не установлено, является ли инфекция причиной или следствием преждевременного излития околоплодных вод.

Особенности течения.
Чем меньше срок беременности в момент излития околоплодных вод, тем больше латентный период. При доношенной беременности в 80—90% случаев схватки начинаются в течение суток после излития околоплодных вод, менее чем в 8% случаев латентный период затягивается до 2 сут. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности роды в течение суток начинаются лишь в 60—80% случаев, в остальных же случаях латентный период может продолжаться до 7 сут.

1. Осложнения включают выпадение пуповины, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. При излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в 4,0—6,3% случаев возникает преждевременная отслойка плаценты. Это в 2—3 раза чаще, чем при своевременном излитии околоплодных вод. Если накануне наблюдались кровянистые выделения из половых путей, риск преждевременной отслойки плаценты на фоне преждевременного излития околоплодных вод еще выше. Выраженное снижение объема околоплодных вод независимо от продолжительности безводного промежутка повышает риск сдавления плода в матке с последующим развитием аномалий лицевого скелета, контрактур конечностей, возможна гипоплазия легких. При излитии околоплодных вод до 22-й недели беременности риск гипоплазии легких составляет 25—30%. Риск осложнений преждевременного излития околоплодных вод зависит от срока беременности, объема излившихся вод и продолжительности безводного промежутка.
2. Заболеваемость и смертность. В прошлом тактика ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод заключалась в родовозбуждении и родоразрешении. Позже стали использовать выжидательную тактику. Это позволило собрать и оценить статистические данные о материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие преждевременного излития околоплодных вод.
   1. Согласно сообщению van Dongen, при преждевременном излитии околоплодных вод на сроке беременности менее 34 нед перинатальная смертность достигает 29% (погибли 14 из 48 новорожденных). У четверых новорожденных смерть наступила вследствие гипоплазии легких. При этом в 3 случаях излитие околоплодных вод произошло на сроке менее 20 нед, в четвертом — на сроке 26 нед беременности. Авторы пришли к заключению, что преждевременное излитие околоплодных вод на сроке менее 20 нед беременности всегда сопровождается гипоплазией легких у плода.
   2. По данным Blott и Greenough, в 30 случаях излития околоплодных вод в течение II триместра беременности 36% новорожденных погибли, причем 27% родились с контрактурами конечностей.
   3. Thibeault с соавт. показали, что при продлении беременности после преждевременного излития околоплодных вод в течение более 5 сут у 210% новорожденных возникают контрактуры конечностей, которые, однако, удается устранить при помощи физиотерапии и массажа.
   4. Taylor и Garite, изучив 53 случая преждевременного излития околоплодных вод на сроке беременности 16—25 нед, обнаружили, что жизнеспособность плода зависит главным образом от его веса и срока родов, а не от времени излития околоплодных вод. Согласно их данным, из 18 детей, рожденных после 26-й недели беременности, выжили 13.
3. Прогноз при излитии околоплодных вод до 37-й недели беременности в большинстве случаев неясен. Однако это не служит поводом для отказа от выжидательной тактики ведения беременности и профилактики осложнений у плода. При излитии околоплодных вод до 20-й недели беременности и длительном маловодии шансы рождения жизнеспособного ребенка очень малы. В 5% случаев излитие околоплодных вод прекращается, а их объем — восстанавливается. В основном это относится к случаям подтекания околоплодных вод, обычно после амниоцентеза.
   

Диагностика.
Преждевременное излитие околоплодных вод существенно влияет на исход и тактику ведения беременности. В связи с этим при подозрении на излитие или снижение объема околоплодных вод (при УЗИ) показано тщательное обследование. Шейку матки и влагалище осматривают в зеркалах (перед осмотром беременная должна 20—30 мин полежать на спине). Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При разрыве плодных оболочек в момент кашля или натуживания из наружного зева вытекают околоплодные воды. Влагалищное исследование не проводят.

1. Исследование влагалищного содержимого. Материал для исследования берут из заднего свода влагалища или из канала шейки матки. Для обнаружения околоплодных вод во влагалищном содержимом проводят микроскопию сухого мазка и определяют pH выделений с помощью тест-полоски. Применяют и другие методы — цитологическое и биохимическое исследование влагалищного содержимого. При цитологическом исследовании мазка можно обнаружить чешуйки эпидермиса плода и капельки жира. Недостаток метода состоит в том, что он требует специальных красителей. Кроме того, цитологическое исследование, проведенное задолго до родов, часто дает ложноотрицательные результаты. При биохимическом исследовании присутствие околоплодных вод во влагалищном содержимом подтверждают при наличии в них фибронектина плода, пролактина, альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена.
   1. Микроскопия сухого мазка. Во время осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища или наружного зева и тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе. Когда он полностью подсохнет, его рассматривают под микроскопом при малом увеличении (× 5—10). Обнаружение кристаллизации в форме ветки папоротника или древовидной структуры подтверждает наличие околоплодных вод. Во избежание ложноотрицательного результата препарату дают полностью высохнуть и изучают под микроскопом всю площадь мазка. Обнаружение феномена папоротника хотя бы на одном участке свидетельствует о положительном результате. Ложноположительные результаты возникают при прикосновении к препарату пальцем или попадании на стекло физиологического раствора.
   2. Определение pH с помощью тест-полоски. Метод основан на том, что околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0—7,5), а влагалищное отделяемое в норме — кислую (pH 4,5—5,5). Отделяемое из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий (pH 7,0) цвет с большой вероятностью свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы или антисептиков.
2. Объем околоплодных вод. Если при исследовании влагалищного отделяемого околоплодные воды в нем не обнаружены, а анамнестические и клинические данные указывают на преждевременное излитие околоплодных вод, показано дальнейшее обследование. Проводят УЗИ для определения объема околоплодных вод. Даже при состоявшемся излитии околоплодных вод в амниотической полости могут обнаруживаться свободные участки размером более 3 × 3 см. При обнаружении выраженного маловодия независимо от того, подтвержден диагноз излития околоплодных вод или нет, тщательно обследуют почки и мочевой пузырь плода, поскольку одной из причин маловодия может быть агенезия почек плода. Несмотря на сходство внешних проявлений, тактика ведения беременности в этих случаях значительно отличается.
3. Амниоцентез.Если результаты всех перечисленных выше исследований сомнительны, интраамниально вводят 1—2 мл стерильного красителя, после чего тампонируют влагалище. В течение 30—40 мин беременная лежит на спине, затем тампон удаляют. Окрашивание тампона подтверждает излитие околоплодных вод. Необходимо помнить, что в дальнейшем независимо от состояния плодных оболочек краситель начинает выделяться с мочой.
   1. Техника. Амниоцентез проводят под контролем УЗИ. Процедуру должен выполнять только опытный врач. Основное противопоказание к проведению амниоцентеза — выраженное маловодие, поскольку в этом случае за скопление околоплодных вод можно принять петли пуповины и ранить их. Если во время операции возникли технические трудности, в течение некоторого времени после нее проводят непрерывную КТГ.
   2. Краситель. Лучше всего использовать индигокармин или синьку Эванса. Реже используют синьку Эванса T1824. Индигокармин вводят строго интраамниально, поскольку в/в его введение сопровождается побочным действием. Метиленовый синий уже не используют, так как введение больших доз этого красителя может вызывать у плода гемолитическую анемию, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию и окрашивание кожи.

Тактика ведения
Обследование. Во избежание инфекционных осложнений от влагалищного исследования следует воздержаться. Производят посев отделяемого из шейки матки на Streptococcus agalactiae. В группах высокого риска показаны также посевы на Chlamydia spp. и Neisseria gonorrhoeae.

1. Околоплодные воды из влагалища забирают с помощью специального отсоса или катетера, соединенного со шприцем, и проводят пенный тест. Если околоплодные воды окрашены меконием или кровью, при определении степени зрелости легких ориентируются только на присутствие в водах фосфатидилглицерола.
2. Амниоцентез. Гипердиагностика преждевременного излития околоплодных вод приводит к неоправданным вмешательствам.

С другой стороны, вовремя не выявленное излитие околоплодных вод опасно тяжелыми осложнениями. В связи с этим при сомнительных результатах неинвазивных методов проводят амниоцентез. Кроме подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод при амниоцентезе берут материал для посева и для определения зрелости легких плода. В 10—20% случаев посев оказывается положительным. В связи с тем что амниоцентез — инвазивное вмешательство, необходимо тщательно взвешивать его пользу и риск осложнений. Перед вмешательством определяют наличие свободных участков околоплодных вод, а также близость плаценты, петель пуповины и жизненно важных органов плода к участку плодных оболочек, где планируется произвести прокол.

Дальнейшее ведение зависит от многих факторов. Принимают во внимание срок беременности, состояние плода, его предлежание и степень зрелости легких, наличие или отсутствие инфекции, схваток и степень раскрытия шейки матки. В настоящее время при преждевременном излитии околоплодных вод применяют медикаментозное лечение, направленное на ускорение созревания легких плода, профилактическую антимикробную терапию и токолитическую терапию. При доношенной беременности обычно проводят родовозбуждение.

Медикаментозное лечение

1. Ускорение созревания легких плода
   1. Кортикостероиды. Несмотря на многочисленные исследования, мнения о назначении кортикостероидов для ускорения созревания легких плода при преждевременном излитии околоплодных вод остаются противоречивыми. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, кортикостероиды назначают в отсутствие хориоамнионита и не позже 34-й недели беременности. Применяют бетаметазон или дексаметазон. Последние исследования показали, что более эффективно назначение кортикостероидов в сочетании с протирелином.
   2. Сообщалось, что прием кортикостероидов при преждевременном излитии околоплодных вод повышает риск инфекционных осложнений (в частности, послеродового эндометрита) у матери, не влияя на риск инфекционных осложнений у новорожденного. Также было отмечено, что назначение антибиотиков снижает риск хориоамнионита на фоне лечения кортикостероидами.
   3. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует ускоренному созреванию легких плода даже в отсутствие лечения. Это одна из причин многообразия мнений по поводу профилактики болезни гиалиновых мембран у новорожденных.
   Одни исследователи обнаружили эффективность кортикостероидов, другим же подтвердить это не удалось. При обследовании женщин, у которых преждевременное излитие околоплодных вод произошло до 34-й недели беременности, было обнаружено, что из 73 новорожденных только 8 (11%) родились с незрелыми легкими. Таким образом, эффективность кортикостероидов можно оценить, только учитывая зрелость легких плода до начала лечения.
2. Антимикробная терапия
   1. Эмпирическая антимикробная терапия. Известно, что преждевременное излитие околоплодных вод нередко связано с инфекцией. Однако вопрос об эффективности профилактического назначения антибиотиков при этой патологии окончательно не решен.
      • Тактика лечения
        • Эмпирическую антимикробную терапию начинают сразу же после взятия материала для посева из шейки матки или путем амниоцентеза, не дожидаясь результатов посева.
        • Воздерживаются от лечения до получения результатов лабораторных исследований (наличие бактерий или большого количества лейкоцитов в околоплодных водах при микроскопии, или положительные результаты посева материала из шейки матки или околоплодных вод, или большое количество лейкоцитов в мазке отделяемого из шейки матки, окрашенном по Граму).
        • Воздерживаются от лечения до появления клинических проявлений хориоамнионита.
      • Схемы лечения.
        Единого подхода не разработано. Решение о назначении антимикробной терапии зависит от наличия предшествующей инфекции и от риска инфекционных осложнений у плода и беременной. При обнаружении возбудителей, передающихся половым путем: Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae и Ureaplasma urealyticum, — подбирают соответствующие препараты. Исследования показали, что эмпирическое лечение ампициллином, начатое до получения результатов посева, существенно снижает риск инфекционных осложнений у носительниц Streptococcus agalactiae. Если результаты посева отрицательны, антимикробную терапию прекращают. При обнаружении в посевах Streptococcus agalactiae или Neisseria gonorrhoeae антимикробную терапию назначают с учетом чувствительности возбудителя и проводят по меньшей мере в течение 7 сут. После лечения инфекций, вызванных Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, а также бактериального вагиноза производят повторные исследования.
   2. Профилактика послеоперационных инфекций. Если проводится оперативное родоразрешение, то сразу после пересечения пуповины начинают профилактическую антимикробную терапию.
   3. Острая инфекция
      • Хориоамнионит. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины: тахикардии у матери и плода, болезненности матки при пальпации и лихорадки. Кроме этого характерен лейкоцитоз (при лечении кортикостероидами уровень лейкоцитов может оставаться в пределах нормы). В сыворотке появляется C-реактивный белок (неспецифический признак воспаления).
        • Кесарево сечение производят по обычным акушерским показаниям. Диагноз хориоамнионита не служит показанием к операции. С одной стороны, хирургическое вмешательство повышает риск инфекционных осложнений у матери, с другой — не снижает риска осложнений у плода.
        • Лечение хориоамнионита включает неотложную антимикробную терапию и родоразрешение. Препарат и схему лечения выбирают совместно с неонатологом. Большинство авторов рекомендуют начинать профилактику перинатальных инфекционных осложнений сразу же после того, как диагностировано преждевременное излитие околоплодных вод.
        К наиболее распространенным возбудителям относятся Bacteroides spp. (25%), Escherichia coli (8%), Streptococcus agalactiae (12%) и другие аэробные стрептококки (13%). Часто наблюдается смешанная инфекция. Можно использовать также пенициллины широкого спектра действия и цефалоспорины. В отличие от аминогликозидов они не обладают ото- и нефротоксическим действием. Если планируется кесарево сечение, дополнительно назначают клиндамицин или другие антибиотики, активные в отношении анаэробов.
3. Токолитическая терапия.Мнения по поводу применения токолитических средств (бета-адреностимуляторов и сульфата магния) при преждевременном излитии околоплодных вод остаются противоречивыми. Чаще всего токолитическую терапию назначают с 24-й по 34-ю неделю беременности. Лечение преследует цель продлить беременность, чтобы снизить риск осложнений, обусловленных недоношенностью, в том числе незрелостью легких плода. Среди исследований эффективности токолитической терапии при преждевременном излитии околоплодных вод большинство были ретроспективными. В двух проспективных исследованиях были получены несколько противоречивые результаты, однако значительного эффекта от лечения отмечено не было. Учитывая, что токолитические средства на фоне инфекции значительно повышают риск отека легких у беременной, их лучше не назначать.

Ведение беременности зависит от ее срока. Приводимые здесь рекомендации можно использовать в качестве основы для составления индивидуального плана ведения беременности.

1. Общие рекомендации
   1. Выбор тактики ведения. Преимущества того или иного метода лечения в каждом случае сравнивают с риском осложнений для матери и плода. При назначении лечения необходимо быть уверенным в точной диагностике преждевременного излития околоплодных вод.
   2. Согласие беременной. План ведения беременности может быть окончательно принят только после обсуждения с беременной и ее родственниками. Если высок риск рождения глубоко недоношенного ребенка, в составлении плана ведения беременности принимает участие неонатолог. С женщиной обсуждают следующие вопросы.
      • Жизнеспособность плода.
        Жизнеспособность плода прогнозируют на основании статистических данных клиники в зависимости от гестационного возраста и предполагаемого веса плода. Предупреждают о наиболее опасных осложнениях недоношенности — болезни гиалиновых мембран, внутричерепном кровоизлиянии и некротическом энтероколите. Выхаживание недоношенных детей в специализированных отделениях с использованием современных методов лечения значительно повышает их выживаемость.
      • Риск осложнений.
        Сохранение беременности повышает риск преждевременной отслойки плаценты, прижатия пуповины, гипоплазии легких плода, инфекции и сдавления плода в матке. Обсуждают риск инфекции и других осложнений, которые могут повлиять на фертильность женщины.
      • Антимикробная терапия и применение кортикостероидов. Обсуждают риск осложнений для матери и плода. Приблизительно рассчитывают, сколько времени потребуется на лечение.
      • Необходимость госпитализации.
   В некоторых клиниках беременных с преждевременным излитием околоплодных вод после кратковременного наблюдения продолжают лечить амбулаторно. Такой подход допустим только при затылочном предлежании плода, в отсутствие указаний на недавние кровянистые выделения из половых путей. Другие авторы рекомендуют госпитализацию и строгий постельный режим. Важнейшее условие рождения жизнеспособного ребенка при преждевременном излитии околоплодных вод, особенно на сроке беременности менее 30 нед, — перевод беременной в специализированное учреждение.
2. На сроке беременности менее 24 нед. После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод показано следующее.
   1. Проводят посевы мочи и отделяемого из половых путей. При положительных результатах посева определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам. Также проводят токсикологическое обследование.
   2. Проводят УЗИ для выявления пороков развития у плода, определения объема околоплодных вод, предлежания плода, локализации плаценты, предполагаемого веса плода и срока беременности.
   3. При внутриутробной инфекции показано родовозбуждение и в/в введение антибиотиков.
   4. Если выраженное маловодие сохраняется в течение нескольких суток, показано родовозбуждение, поскольку выжидательная тактика снижает вероятность благоприятного исхода. Если подтекание вод прекратилось и нет выраженного маловодия, показано наблюдение. После амниоцентеза подтекание околоплодных вод (даже в течение нескольких недель) обычно прекращается самостоятельно.
   5. Применение токолитических средств и кортикостероидов на сроке беременности менее 24 нед не показано.
   6. Антимикробную терапию начинают до получения результатов посева. Если женщина настаивает на сохранении беременности, в отсутствие инфекции ее можно выписать домой под амбулаторное наблюдение.
   7. При обнаружении инфекции, неправильного положения или предлежания плода, выраженного маловодия, а также при схватках, кровянистых выделениях из половых путей и нарушениях сердечного ритма плода беременную госпитализируют.
   8. По мере увеличения веса плода риск осложнений снижается и расширяются показания к выжидательной тактике ведения. При весе плода около 500 г и сроке беременности 24 нед показана госпитализация в специализированный центр, оснащенный всем необходимым для выхаживания глубоко недоношенных детей.
3. На сроке беременности 24—34 нед. После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод показано следующее.
   1. Проводят посевы отделяемого из половых путей, мочи и токсикологическое обследование.
   2. Проводят УЗИ для выявления пороков развития у плода, определения объема околоплодных вод, предлежания плода, локализации плаценты, уточнения предполагаемого веса плода и срока беременности.
   3. Мнения по поводу тактики ведения противоречивы. План ведения обычно вырабатывают индивидуально. Ниже представлен один из возможных подходов к ведению беременной.
      • В отсутствие инфекции и схваток показано наблюдение. Для исключения хориоамнионита беременную регулярно обследуют.
      • Проводят нестрессовый тест и определяют биофизический профиль плода. Появление на КТГ вариабельных децелераций свидетельствует о прижатии пуповины. Объем околоплодных вод определяют по меньшей мере дважды в неделю.
      • Антимикробную терапию назначают эмпирически сразу после излития околоплодных вод, до получения результатов посева.
      • Если принято решение ускорить созревание легких плода, лечение кортикостероидами начинают сразу же после подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод. При наличии показаний к неотложному родоразрешению и инфекции (внутриутробной или иной локализации) кортикостероиды не применяют.
      • Использование токолитических средств остается предметом споров. В отдельных случаях эти препараты используют для продления латентного периода и соответственно снижения риска недоношенности. Следует подчеркнуть, что уже через 16 ч после излития околоплодных вод в ткани легких плода отмечаются изменения, свидетельствующие об ускорении их созревания.
      • По мере увеличения латентного периода и на сроке беременности более 30 нед проводят ежедневное обследование матери и плода для исключения преждевременной отслойки плаценты и скрытой внутриутробной инфекции, часто приводящей к преждевременным родам.
      • В медицинской карте записывают план ведения беременности и предполагаемый метод родоразрешения. При неправильном положении и предлежании плода рекомендуется кесарево сечение. При тазовом предлежании вопрос о методе родоразрешения решают совместно с беременной.
4. На сроке беременности 34—37 нед. После диагностики преждевременного излития околоплодных вод еще раз уточняют срок беременности.
   1. При наличии внутриутробной инфекции показаны родовозбуждение и антимикробная терапия.
   2. В отсутствие инфекции и других осложнений беременности проводят наблюдение в течение 12—24 ч в ожидании самопроизвольного начала родов.
   3. Для профилактики инфекции у новорожденного (например, вызванной Streptococcus agalactiae) беременной назначают антимикробные средства.
   4. Если в течение 12—24 ч роды не наступают, по мнению большинства авторов, следует проводить родовозбуждение.
   5. Если срок беременности точно не установлен, проводят исследование околоплодных вод с целью определения зрелости легких плода. До уточнения срока беременности и определения зрелости легких плода родовозбуждение не начинают.
   6. На этих сроках беременности токолитические средства и кортикостероиды неэффективны.
5. На сроке беременности более 37 нед (доношенная беременность)
   1. Проводят посев мочи и отделяемого из половых путей.
   2. Уточняют срок беременности.
   3. Одни авторы рекомендуют начинать родовозбуждение сразу после постановки диагноза преждевременного излития околоплодных вод. Другие считают, что в отсутствие инфекции и других осложнений можно подождать самопроизвольного начала родов (но не более 12 ч).
   4. Если после преждевременного излития околоплодных вод обнаруживают незрелость шейки матки и выбирают выжидательную тактику ведения, повторных влагалищных исследований проводить не следует.
   5. Если безводный промежуток превышает 18 ч, в родах проводят профилактику инфекции, обусловленной Streptococcus agalactiae.
   
   Отправить ссылку другу